梅國斌 彭心怡 楊雨琪 粟偉峰 夏智明
懷化市第一人民醫院腎內科，湖南懷化 418000
[摘要] 目的 探討自身免疫性甲狀腺疾病相關腎病臨床診斷及治療。方法 該共選擇30例自身免疫性甲狀腺疾病相關腎病患者作研究對象，回顧臨床診斷及治療資料。 結果 該組選取病例行8~12周治療後，14例顯效，占46.7%；11有效，占36.7%；5例無效，占16.7%。 結論 針對自身免疫性甲狀腺疾病相關腎病患者特徵，採用針對性方案規治療，可顯著提高臨床效果。
[
關鍵詞 ] 自身免疫性甲狀腺疾病；相關腎病；臨床分析
[中圖分類號] R593 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-074２（２０１4）05（a）－０105-02
[作者簡介] 梅國斌（1973.10-），男，土家族，湖南懷化人，學士，副教授，副主任醫師，主要從事腎內科腹膜透析工作。
自身免疫性甲狀腺疾病（AITD）包括原發性甲狀腺功能減退症、甲狀腺炎和Graves病，當有蛋白尿伴發時，臨床定義為AITD相關腎病。以膜性腎病病理類型多見，可能為甲狀腺微粒體抗原和甲狀腺球蛋白沉積在腎小球基底膜外誘發原位免疫復合物形成，循環免疫復合物機制在部分病例中也有所參與，使腎小球受損，進而形成蛋白尿[1]。AITD相關腎病病理其它類型還包括新月體腎炎、系膜增殖性腎炎等，但尚缺乏足夠的研究。該病多數患者僅以輕度蛋白尿為臨床表現，極少可有腎病綜合徵，多數無腎功能損害及高血壓，臨床表現與病理類型相關。該研究選擇2011年6月—2013年6月收治的相關病例，對臨床診斷及治療展開分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
共選擇研究對象30例，男13例，女17例，年齡28~57歲，平均（39.2±2.3）歲，其中喬本甲狀腺炎2例，甲狀腺功能減退症13例，甲狀腺功能亢進症15例，以腎病綜合徵為表現9例；均有程度不等的蛋白尿，檢測24 h尿蛋白定量為0.16~5.30 g/d，其中呈腎病綜合徵表現10例，白蛋白12.3~28.4 g/L，24 h尿蛋白定量3.6~7.9 g；輕至中度血壓增高9例；鏡下程度不等血尿15例。患者均自願簽署該實驗知情同意書，並排除機體其它系統嚴重疾患者。
1．2 方法
應用他巴唑（產品批號：961001）或丙基硫氧嘧啶（生產批號：100803-201002）治療原發性甲狀腺功能亢進，取甲狀腺片（批號850726）替代治療橋本氏甲狀腺炎或甲減。在針對AITD治療的基礎上，取糖皮質激素（生產批號：930907）治療22例，其中呈腎炎表現者13例採用潑尼松（生產批號：0204020）5 mg·kg-1·d-1，並取雙嘧達莫（生產批號：20031002）等藥物輔助治療，並依據患者機體情況行對症支持；呈腎病綜合徵表現9例採用潑尼松1 mg/（kg·d）治療。另8例因AITD症狀不重，蛋白尿較輕，僅對症支持治療。
1．3 效果評定
顯效：經藥物治療，血肌酐（SCr）異常者SCr水平降至正常，與治療前比較，尿蛋白陰性或定量減少>50%；有效：SCr異常者SCr水平治療後無明顯變化，與療前比較，尿蛋白陰性或定量減少25%以上；無效：上述標準均未達到。
2 結果
該組選取病例行8~12周治療後，14例顯效，占46.7%；11有效，占36.7%；5例無效，占16.7%。
3 討論
研究顯示，臨床上AIRD相關腎病多有甲狀腺疾病前驅病史，表現為腎病綜合徵或腎炎等，病理上呈膜性腎病改變[2]。甲狀腺疾病與蛋白尿屬一種或兩種疾病類型，具有深入研究價值。國外報道顯示，患者病發甲狀腺疾病後，有輕度蛋白尿伴發，可能為早期腎臟疾病表現。故甲狀腺疾病有蛋白尿且全身浮腫者，需對蛋白尿的變化動態觀察，及早做腎臟免疫病理學檢查，以明確診斷[3]。臨床在針對甲狀腺疾病單純治療時，尿蛋白數並未減少，還需取免疫抑制劑應用，才可發揮效果。AITD誘發的腎臟損害多表現為蛋白尿，但程度不一，部分可為腎病綜合徵，部分僅為輕微蛋白尿[4]。有鏡下血尿伴發，較少見肉眼血尿，患者中多數無腎功能及高血壓損害，損害小管間質的程度較輕。有腎小球病變伴發的AITD，多見膜性腎病，也有膜增生性腎炎、系膜增生性病變等。
臨床目前在甲狀腺疾病與腎病綜合徵相互獨立或互為因果的研究中尚存有爭論。國外研究[5]觀點為病發自身免疫性甲狀腺疾病的患者腎臟可能發生損害，因免疫復合物（由甲狀腺抗原介導）可沉積在腎臟，引發腎臟損傷。體內還有多種抗甲狀腺成分的抗體存在，如MCA、TGA，血清中可檢出循環免疫復合物和抗原。AITD相關腎病膜性腎病發生機制與腎小球基底膜外由甲狀腺微粒體抗原和甲狀腺球蛋白沉積，形成原位免疫復合物相關，患者中部分循環免疫復合物機制可能參與其中。表明異常的甲狀腺疾病免疫功能，為誘導繼發性腎病綜合徵的因素。有文獻指出，針對Graves病患者，PTU可誘導P-ANCA相關性腎小球腎炎，有明自身免疫性甲狀腺炎民P-AN-CA陽性的腎臟病相關，甲狀腺功能相對紊亂，尤其是甲狀腺功能減退症，在相關性腎病P-ANCA陽性患者中多見。故需對抗甲狀腺藥物誘發的相關必腎病加以關注。且嚴重腎病綜合徵血清T3和T4可能降低，為自尿中丟失大量蛋白相關，需與原發性甲減症鑑別。需注意一般腎病綜合徵FT4略偏高或正常，血TSH和FT3正常。而原發性甲減症，FT3和FT4呈減少表現，血TSH升高。該研究甲減者均與原發性甲減症符合，可將繼發於腎病綜合徵的甲狀腺功能減退排除。
目前尚缺乏對AITD相關腎病的統一認識，甲狀腺切除、甲狀腺素替代治療、免疫抑制劑應用、腎上腺皮質激素應用均可能發揮治療作用[6]。當AITD有蛋白尿伴發時取狀腺素單純替代治療可能發揮效果，一旦有腎病綜合徵出現，其臨床效果即下降，單純免疫抑制劑和腎上腺皮質激素應用也不能減少蛋白尿。故治療此病時，需在對AITD積極治療的同時，取免疫抑制劑和糖皮質激素加用，以改善預後。有學者對比單行AITD治療的患者，取免疫抑制劑或糖皮激素加用，效果較為顯著[7]。該研究中，首先充分治療AITD，並針對腎炎綜合徵患者加半量潑尼松，腎病綜合徵患者加足量潑尼松應用，並取百令膠囊、雷公藤干多甙等藥物聯用，以對免疫功能起到抑制和調節的效果，腎臟病變得到儘快控制。採用潑尼松效果不理想者，可取CTX免疫抑制劑應用，以改善預後。該研究結果顯示，該組選取病例行8~12周治療後，14例顯效，占46.7%；11有效，占36.7%；5例無效，占16.7%。
綜上，針對自身免疫性甲狀腺疾病相關腎病患者特徵，採用針對性方案規治療，可顯著提高臨床效果。
[
參考文獻]
[1] 姜玲，胡玲，黃慧鍾.實驗性自身免疫性甲狀腺炎動物模型的比較[J].實用臨床醫學，2010，11（3）：7-8.
[2] 肖復茜.自身免疫性甲狀腺病發病機制的研究進展[J].河北醫藥，2011，17（11）：1555-1557.
[3] Ozbek MN,Uslu AB,Onenli-Mungan N,et al.Thyroidperoxidase gene mutations causing congenital hypothyroidism in three Turkish farnilies[J].Pediatr Endocrinol Metab,2009，22(11):1033-1039.
[4] 張海濤，張文富，張曉軒.良性甲狀腺疾病手術方法改良及療效分析[J].河南外科學雜誌，2012，11.18（6）：78.
[5] 王慧，李廣宙，李洪忠，等.313例甲狀腺關病核素顯像的回顧性分析[J].湖北民族學院學報：醫學版，2011，28（28）：15-16.
[6] 黃建萍，張敬京，宗媛華，等.自身免疫性甲狀腺疾病伴腎小球腎炎1例報告及文獻複習[J].臨床兒科雜誌，2005，23（5）：305-308.
[7] 周秀華.核醫學診斷和治療甲狀腺癌研究[J].按摩與康復醫學，2012，3（3）：13.
[8] 趙德珍.在整體護理中對甲狀腺功能亢進症的術前及術後護理[J].醫學信息，2010，23（6）：1641-1642.
（收稿日期：2014-01-27）
懷化市第一人民醫院腎內科，湖南懷化 418000
[摘要] 目的 探討自身免疫性甲狀腺疾病相關腎病臨床診斷及治療。方法 該共選擇30例自身免疫性甲狀腺疾病相關腎病患者作研究對象，回顧臨床診斷及治療資料。 結果 該組選取病例行8~12周治療後，14例顯效，占46.7%；11有效，占36.7%；5例無效，占16.7%。 結論 針對自身免疫性甲狀腺疾病相關腎病患者特徵，採用針對性方案規治療，可顯著提高臨床效果。
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關鍵詞 ] 自身免疫性甲狀腺疾病；相關腎病；臨床分析
[中圖分類號] R593 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-074２（２０１4）05（a）－０105-02
[作者簡介] 梅國斌（1973.10-），男，土家族，湖南懷化人，學士，副教授，副主任醫師，主要從事腎內科腹膜透析工作。
自身免疫性甲狀腺疾病（AITD）包括原發性甲狀腺功能減退症、甲狀腺炎和Graves病，當有蛋白尿伴發時，臨床定義為AITD相關腎病。以膜性腎病病理類型多見，可能為甲狀腺微粒體抗原和甲狀腺球蛋白沉積在腎小球基底膜外誘發原位免疫復合物形成，循環免疫復合物機制在部分病例中也有所參與，使腎小球受損，進而形成蛋白尿[1]。AITD相關腎病病理其它類型還包括新月體腎炎、系膜增殖性腎炎等，但尚缺乏足夠的研究。該病多數患者僅以輕度蛋白尿為臨床表現，極少可有腎病綜合徵，多數無腎功能損害及高血壓，臨床表現與病理類型相關。該研究選擇2011年6月—2013年6月收治的相關病例，對臨床診斷及治療展開分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
共選擇研究對象30例，男13例，女17例，年齡28~57歲，平均（39.2±2.3）歲，其中喬本甲狀腺炎2例，甲狀腺功能減退症13例，甲狀腺功能亢進症15例，以腎病綜合徵為表現9例；均有程度不等的蛋白尿，檢測24 h尿蛋白定量為0.16~5.30 g/d，其中呈腎病綜合徵表現10例，白蛋白12.3~28.4 g/L，24 h尿蛋白定量3.6~7.9 g；輕至中度血壓增高9例；鏡下程度不等血尿15例。患者均自願簽署該實驗知情同意書，並排除機體其它系統嚴重疾患者。
1．2 方法
應用他巴唑（產品批號：961001）或丙基硫氧嘧啶（生產批號：100803-201002）治療原發性甲狀腺功能亢進，取甲狀腺片（批號850726）替代治療橋本氏甲狀腺炎或甲減。在針對AITD治療的基礎上，取糖皮質激素（生產批號：930907）治療22例，其中呈腎炎表現者13例採用潑尼松（生產批號：0204020）5 mg·kg-1·d-1，並取雙嘧達莫（生產批號：20031002）等藥物輔助治療，並依據患者機體情況行對症支持；呈腎病綜合徵表現9例採用潑尼松1 mg/（kg·d）治療。另8例因AITD症狀不重，蛋白尿較輕，僅對症支持治療。
1．3 效果評定
顯效：經藥物治療，血肌酐（SCr）異常者SCr水平降至正常，與治療前比較，尿蛋白陰性或定量減少>50%；有效：SCr異常者SCr水平治療後無明顯變化，與療前比較，尿蛋白陰性或定量減少25%以上；無效：上述標準均未達到。
2 結果
該組選取病例行8~12周治療後，14例顯效，占46.7%；11有效，占36.7%；5例無效，占16.7%。
3 討論
研究顯示，臨床上AIRD相關腎病多有甲狀腺疾病前驅病史，表現為腎病綜合徵或腎炎等，病理上呈膜性腎病改變[2]。甲狀腺疾病與蛋白尿屬一種或兩種疾病類型，具有深入研究價值。國外報道顯示，患者病發甲狀腺疾病後，有輕度蛋白尿伴發，可能為早期腎臟疾病表現。故甲狀腺疾病有蛋白尿且全身浮腫者，需對蛋白尿的變化動態觀察，及早做腎臟免疫病理學檢查，以明確診斷[3]。臨床在針對甲狀腺疾病單純治療時，尿蛋白數並未減少，還需取免疫抑制劑應用，才可發揮效果。AITD誘發的腎臟損害多表現為蛋白尿，但程度不一，部分可為腎病綜合徵，部分僅為輕微蛋白尿[4]。有鏡下血尿伴發，較少見肉眼血尿，患者中多數無腎功能及高血壓損害，損害小管間質的程度較輕。有腎小球病變伴發的AITD，多見膜性腎病，也有膜增生性腎炎、系膜增生性病變等。
臨床目前在甲狀腺疾病與腎病綜合徵相互獨立或互為因果的研究中尚存有爭論。國外研究[5]觀點為病發自身免疫性甲狀腺疾病的患者腎臟可能發生損害，因免疫復合物（由甲狀腺抗原介導）可沉積在腎臟，引發腎臟損傷。體內還有多種抗甲狀腺成分的抗體存在，如MCA、TGA，血清中可檢出循環免疫復合物和抗原。AITD相關腎病膜性腎病發生機制與腎小球基底膜外由甲狀腺微粒體抗原和甲狀腺球蛋白沉積，形成原位免疫復合物相關，患者中部分循環免疫復合物機制可能參與其中。表明異常的甲狀腺疾病免疫功能，為誘導繼發性腎病綜合徵的因素。有文獻指出，針對Graves病患者，PTU可誘導P-ANCA相關性腎小球腎炎，有明自身免疫性甲狀腺炎民P-AN-CA陽性的腎臟病相關，甲狀腺功能相對紊亂，尤其是甲狀腺功能減退症，在相關性腎病P-ANCA陽性患者中多見。故需對抗甲狀腺藥物誘發的相關必腎病加以關注。且嚴重腎病綜合徵血清T3和T4可能降低，為自尿中丟失大量蛋白相關，需與原發性甲減症鑑別。需注意一般腎病綜合徵FT4略偏高或正常，血TSH和FT3正常。而原發性甲減症，FT3和FT4呈減少表現，血TSH升高。該研究甲減者均與原發性甲減症符合，可將繼發於腎病綜合徵的甲狀腺功能減退排除。
目前尚缺乏對AITD相關腎病的統一認識，甲狀腺切除、甲狀腺素替代治療、免疫抑制劑應用、腎上腺皮質激素應用均可能發揮治療作用[6]。當AITD有蛋白尿伴發時取狀腺素單純替代治療可能發揮效果，一旦有腎病綜合徵出現，其臨床效果即下降，單純免疫抑制劑和腎上腺皮質激素應用也不能減少蛋白尿。故治療此病時，需在對AITD積極治療的同時，取免疫抑制劑和糖皮質激素加用，以改善預後。有學者對比單行AITD治療的患者，取免疫抑制劑或糖皮激素加用，效果較為顯著[7]。該研究中，首先充分治療AITD，並針對腎炎綜合徵患者加半量潑尼松，腎病綜合徵患者加足量潑尼松應用，並取百令膠囊、雷公藤干多甙等藥物聯用，以對免疫功能起到抑制和調節的效果，腎臟病變得到儘快控制。採用潑尼松效果不理想者，可取CTX免疫抑制劑應用，以改善預後。該研究結果顯示，該組選取病例行8~12周治療後，14例顯效，占46.7%；11有效，占36.7%；5例無效，占16.7%。
綜上，針對自身免疫性甲狀腺疾病相關腎病患者特徵，採用針對性方案規治療，可顯著提高臨床效果。
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參考文獻]
[1] 姜玲，胡玲，黃慧鍾.實驗性自身免疫性甲狀腺炎動物模型的比較[J].實用臨床醫學，2010，11（3）：7-8.
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[3] Ozbek MN,Uslu AB,Onenli-Mungan N,et al.Thyroidperoxidase gene mutations causing congenital hypothyroidism in three Turkish farnilies[J].Pediatr Endocrinol Metab,2009，22(11):1033-1039.
[4] 張海濤，張文富，張曉軒.良性甲狀腺疾病手術方法改良及療效分析[J].河南外科學雜誌，2012，11.18（6）：78.
[5] 王慧，李廣宙，李洪忠，等.313例甲狀腺關病核素顯像的回顧性分析[J].湖北民族學院學報：醫學版，2011，28（28）：15-16.
[6] 黃建萍，張敬京，宗媛華，等.自身免疫性甲狀腺疾病伴腎小球腎炎1例報告及文獻複習[J].臨床兒科雜誌，2005，23（5）：305-308.
[7] 周秀華.核醫學診斷和治療甲狀腺癌研究[J].按摩與康復醫學，2012，3（3）：13.
[8] 趙德珍.在整體護理中對甲狀腺功能亢進症的術前及術後護理[J].醫學信息，2010，23（6）：1641-1642.
（收稿日期：2014-01-27）
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