摘要：通過分析國內外有關全身麻醉術中氣管插管護理的文獻，對集束化護理以及集束化護理在全身麻醉氣管插管圍術期護理中的應用情況、臨床實施要點、效果等進行梳理，以期促進全身麻醉氣管插管集束化護理方案的應用，提高麻醉護理質量及病人滿意度。
關鍵詞：集束化護理；麻醉護理；氣管插管；綜述
隨著臨床麻醉的發展，全身麻醉已成為外科手術中最主要的麻醉方式。全身麻醉術中氣管插管作為保持氣道通暢、維持生命的基本條件，發揮著保護氣道和促進輔助通氣的作用[1]。但由於氣管導管機械刺激導致的機體生理指標不穩定、不耐受、術中脫管、拔管時機不當等各種因素，易發生死亡及呼吸道併發症。據美國ASA⁃CCP數據顯示，死亡和呼吸道併發症在麻醉不良事件中分別占26%、17%，而麻醉誘導前的護理計劃對預防不良事件至關重要[2]。集束化護理是2001年在美國健康研究所(IHI)和志願醫院協會(VHA)的倡議下提出的，最初目的是為了改善重症監護護理質量，用於重症監護室（ICU）預防呼吸機相關肺炎效果顯著[3]。但由於我國麻醉護理起步較晚且麻醉護士角色分工不明確等原因，影響集束化護理在麻醉護理方面的效果。因此，本研究分析國內外有關全身麻醉術中氣管插管護理文獻，對其內容進行梳理，以期促進全身麻醉氣管插管集束化護理方案的應用，提高麻醉護理質量，提升病人對麻醉護理的滿意度。
1集束化護理概述
集束化護理是病人接受治療時醫護人員提供的一系列安全有效的護理措施集合[4]。目的是有效改善病人臨床結局，它是傳統護理模式向循證護理模式的轉變[5]。集束化護理方案一般包括3~5項經證明可行、有效、簡便快捷的護理措施，其中每個護理元素都是具體、可操作、可控的，且經證實對病人健康有益[6]，如果將這些措施組合實施，可能起到更好的效果[7]。有研究表明，ICU應用集束化干預策略預防導尿管相關性泌尿系統感染，感染率為1.48例/千導管日，而常規護理組為3.32例/千導管日，集束化護理有效降低了感染髮生率[8]。另一項研究表明，集束化護理可以明顯降低全身麻醉病人甦醒期意外拔管率（P<0.05）[9]。作為一種循證的護理理念，集束化護理的內容並不固定，支持為特定病種病人制定護理方案，已廣泛用於臨床各科室的護理工作中。
2全身麻醉氣管插管主要不良影響
2.1機體生理指標不穩定
麻醉誘導期氣管插管、復甦期拔管、吸痰時咽喉和氣管上的感受器受到機械刺激會引起病人一系列神經⁃體液反射，對病人的循環系統產生影響，引起血壓增高、心率增快等心血管系統指標的劇烈波動。身體強健的年輕人可能影響不大，但老年人組織和器官功能發生退行性變化，心血管功能自身調節能力有所下降，麻醉過程中的一系列刺激非常容易引起機體心率增快、血壓劇烈變化、心肌耗氧量增加、顱內壓升高等，增加病人心腦血管疾病的發生率和死亡率[10]。病人合併高血壓、冠心病等危險因素時，上述風險顯著增加，嚴重者會導致死亡。
2.2甦醒期躁動
甦醒期躁動是病人在麻醉甦醒過程中發生的不自主異常行為表現，主要為興奮過度、躁動不安、身體亂動[11⁃12]。有研究顯示，全身麻醉術甦醒期病人發生躁動的機率約為18.27%，其中由於疼痛引起的躁動約占43.06%，其次是氣管插管引起的甦醒期躁動占25.18%[13]。引起甦醒期躁動的因素很多，包括病人年齡、術前身體狀況、術中麻醉用藥、甦醒期麻醉藥物作用消退不完全、傷口疼痛刺激、對氣管導管及尿管刺激不能耐受或病人的恐懼情緒[14⁃15]。這些原因都可能引發躁動，使病人不配合操作，或引起傷口出血增加，發生意外拔管威脅病人生命健康。但目前尚沒有明確的因素可以解釋發生躁動的原因[16]。
2.3呼吸道併發症
呼吸道併發症已成為氣管插管全身麻醉術後病人的重要併發症之一，是影響病人術後滿意度的重要指標。由於氣管插管是一種侵入性操作，同時手術應激和麻醉藥物抑制等因素使機體免疫功能下降，氣管插管對呼吸道黏膜的刺激可能導致氣管黏膜損傷、咽喉水腫、聲帶麻痹、術後咽喉腫痛、聲音嘶啞和咳嗽、呼吸道感染等呼吸道相關併發症。最常見的是術後咽喉痛，病人可能在拔管後出現一系列咽喉不適，但臨床上病人這一表現存在被忽略的情況，未得到應有重視。黃毓嬋等[17]研究顯示，系統的護理干預能夠有效降低併發症發生率，改善呼吸道狀況。
3集束化護理的實施要點
3.1成立質控組，制定有效護理方案
成立質控小組，評估全身麻醉氣管插管的護理措施，分析案例，確保制定可靠的集束化護理方案。關於臨床運用集束化護理的研究開始前通過提前分析病例資料，分析疾病特點或問卷調查收集有經驗護士的意見、Meta分析等方法對護理措施進行評價及篩選，最終制定統一的護理方案，以保證護理措施的科學性和有效性[18⁃19]。這一環節有利於制定最科學的集束化護理方案，用於指導臨床實踐，保證集束化護理在全身麻醉氣管插管應用中的整體價值，提高麻醉護理質量。質控組還對麻醉護士進行培訓，提高護理措施實施的依從性。查閱文獻過程中發現，部分研究未設計質控環節對護理措施進行基於循證原則的驗證，其研究結果的價值和可信度仍有待證實[20⁃21]。
3.2術前心理干預
臨床常見病人由於恐懼和焦慮導致甦醒期躁動或不合作的現象。相關研究表明，術前麻醉護士對病人進行訪視給予健康宣教，使病人做好心理建設，熟悉麻醉過程，可以有效降低病人發生甦醒期的機率（P<0.05)[22⁃24]。術前進行訪視，給予心理干預，使病人甦醒期合作程度提高，減輕病人麻醉痛苦。醫務人員如果教會病人主動配合氣管拔管的方法，能最大限度提高病人舒適度。王永浩等[24]報道的術後調查發現，常規護理組病人對麻醉的滿意度為45%，而接受心理干預病人對麻醉的滿意度為95%。目前，國內很多醫院開設了麻醉科門診，麻醉護士在門診為諮詢病人提供諮詢，能讓病人更多地了解麻醉過程。
3.3氣管導管的選擇
插管前應充分評估病人氣道，選擇最合適的氣管導管，判斷病人是否為困難氣道。氣管導管內徑及種類、喉鏡檢查和氣道損傷息息相關[25]。導管過粗容易產生劇烈刺激，造成氣道組織損傷，引發出血，增加術後病人躁動、痛苦、發生呼吸道併發症的機率。一項為驗證氣管導管大小是否與術後咽喉痛有關的系統性Meta分析顯示，應用較小型號（6mm）氣管導管能明顯降低女性術後咽喉痛的發生率[26]。但臨床工作中氣管導管過細容易導致病人通氣不足，或造成術中氣道分壓過高，不利於體內廢氣排出。除此之外，插管時注意動作輕柔，儘量減輕插管過程對病人的刺激，避免粗暴插管，導管套囊壓力保持合適，避免引起併發症。
3.4加強圍拔管期監護
有研究顯示,拔管比插管更為複雜，更容易發生生命危險，拔管期發生通氣困難或缺氧的機率比插管時增加約3倍[27⁃28]。因此，拔管前應當密切監測病人血壓、心率、心電圖，仔細觀察病人是否出現人機對抗等甦醒徵兆，以及肌力恢復情況，判斷是否具備拔管要求，掌握最佳拔管時機[25]。拔管前先進行吸痰，避免拔管過程中引發誤吸或拔管後病人痰多導致呼吸不暢，對於已經清醒的病人及時告知病人，儘量得到病人配合。拔管後條件允許的情況下幫助病人進行翻身和叩背，鼓勵病人主動咳嗽排痰，保證呼吸道暢通。相關研究表明，圍拔管期採取上述護理措施，病人拔管後的血壓和心率均低於採用常規護理的對照組，與常規護理相比，集束化護理措施使病人在全身麻醉圍拔管期保持心率和血壓穩定，可以降低圍拔管期不良反應和意外事件的發生頻率[9,29]。邱健春[29]研究表示，採用集束化護理後病人併發症發生率顯著降低（P<0.05）。
3.5加強無菌觀念
全身麻醉氣管插管過程中要注意保證無菌操作。插管前認真檢查氣管導管、喉鏡的滅菌是否合格及有效期、包裝是否完好，潤滑插管的過程中切忌污染導管[30]，應注意減少人員走動，防止空氣中的細菌進入病人呼吸道。氣管導管污染會帶動細菌植入氣道，或將定植於鼻咽部的細菌移至支氣管，引發或增加發生呼吸道感染率。徐恆藝等[31]研究發現，氣管插管全身麻醉術後病人下呼吸道感染髮生率明顯高於蛛網膜下腔阻滯麻醉或聯合採用蛛網膜下腔阻滯麻醉和硬膜外阻滯麻醉。陳鋒衛[32]對全身麻醉手術病人圍術期感染與麻醉相關因素進行分析，結果顯示氣管導管是圍術期感染的麻醉相關獨立危險因素(P=0.039)，預防感染的關鍵在於提高醫務人員的無菌觀念。加強無菌觀念可以有效降低術後呼吸道感染髮生率[33]。
3.6預防麻醉併發症及意外事件發生
對於常見的氣管插管全身麻醉術後呼吸道併發症，霧化吸入是目前國內預防此類併發症的主要方法。有文獻報道，相比傳統的霧化吸入，給霧化藥液加溫後的改良式氧氣霧化吸入具有更好效果，且改良式霧化吸入確實更適用於術後病人[34]。針對喉痙攣、舌後墜、支氣管痙攣等危險的突發情況，醫護人員採取托下頜、清除口鼻腔分泌物、放置口咽通氣道、鼻咽通氣道或者重新加深麻醉等措施起到不錯的效果[35]。除此之外，復甦期正值手術結束，為了防止復甦期發生意外事件，醫護人員在此階段仍應保持高度警惕；拔管後保持病人頭偏向一側,密切注意觀察血氧飽和度變化以及病人的呼吸、聽診是否出現異常呼吸音；麻醉時間超過3h的病人尤其要警惕發生舌後墜。
4小結
氣管插管使各類手術尤其是複雜或高風險手術的施行成為可能，為手術的順利實施和病人安全提供重要保障。但由於氣管插管會引發病人機體的心理、生理等一系列變化，影響病人生命安全；同時，氣管插管操作過程中難免會給病人口腔、呼吸道帶來不同程度的損傷，引起相關併發症，直接關係病人術後恢復、舒適度評價和醫療滿意度評價。集束化護理將病人視為整體，嘗試從多方面給予病人支持，其靈活、集中的干預措施有效降低了併發症發生率，改善病人結局，提高病人醫療評價和護理滿意度。隨著加速康復外科理念的普及和臨床麻醉的不斷發展，對於圍術期麻醉護理的要求越來越高，護理工作者應當不斷探索、分析，遵循以科研證據為基礎的理念，制定一系列科學有效的護理措施集合用於臨床實踐，提高護理質量。
作者：常曉未 寧艷 王磊 王斌全 單位：山西醫科大學護理學院
關鍵詞：集束化護理；麻醉護理；氣管插管；綜述
隨著臨床麻醉的發展，全身麻醉已成為外科手術中最主要的麻醉方式。全身麻醉術中氣管插管作為保持氣道通暢、維持生命的基本條件，發揮著保護氣道和促進輔助通氣的作用[1]。但由於氣管導管機械刺激導致的機體生理指標不穩定、不耐受、術中脫管、拔管時機不當等各種因素，易發生死亡及呼吸道併發症。據美國ASA⁃CCP數據顯示，死亡和呼吸道併發症在麻醉不良事件中分別占26%、17%，而麻醉誘導前的護理計劃對預防不良事件至關重要[2]。集束化護理是2001年在美國健康研究所(IHI)和志願醫院協會(VHA)的倡議下提出的，最初目的是為了改善重症監護護理質量，用於重症監護室（ICU）預防呼吸機相關肺炎效果顯著[3]。但由於我國麻醉護理起步較晚且麻醉護士角色分工不明確等原因，影響集束化護理在麻醉護理方面的效果。因此，本研究分析國內外有關全身麻醉術中氣管插管護理文獻，對其內容進行梳理，以期促進全身麻醉氣管插管集束化護理方案的應用，提高麻醉護理質量，提升病人對麻醉護理的滿意度。
1集束化護理概述
集束化護理是病人接受治療時醫護人員提供的一系列安全有效的護理措施集合[4]。目的是有效改善病人臨床結局，它是傳統護理模式向循證護理模式的轉變[5]。集束化護理方案一般包括3~5項經證明可行、有效、簡便快捷的護理措施，其中每個護理元素都是具體、可操作、可控的，且經證實對病人健康有益[6]，如果將這些措施組合實施，可能起到更好的效果[7]。有研究表明，ICU應用集束化干預策略預防導尿管相關性泌尿系統感染，感染率為1.48例/千導管日，而常規護理組為3.32例/千導管日，集束化護理有效降低了感染髮生率[8]。另一項研究表明，集束化護理可以明顯降低全身麻醉病人甦醒期意外拔管率（P<0.05）[9]。作為一種循證的護理理念，集束化護理的內容並不固定，支持為特定病種病人制定護理方案，已廣泛用於臨床各科室的護理工作中。
2全身麻醉氣管插管主要不良影響
2.1機體生理指標不穩定
麻醉誘導期氣管插管、復甦期拔管、吸痰時咽喉和氣管上的感受器受到機械刺激會引起病人一系列神經⁃體液反射，對病人的循環系統產生影響，引起血壓增高、心率增快等心血管系統指標的劇烈波動。身體強健的年輕人可能影響不大，但老年人組織和器官功能發生退行性變化，心血管功能自身調節能力有所下降，麻醉過程中的一系列刺激非常容易引起機體心率增快、血壓劇烈變化、心肌耗氧量增加、顱內壓升高等，增加病人心腦血管疾病的發生率和死亡率[10]。病人合併高血壓、冠心病等危險因素時，上述風險顯著增加，嚴重者會導致死亡。
2.2甦醒期躁動
甦醒期躁動是病人在麻醉甦醒過程中發生的不自主異常行為表現，主要為興奮過度、躁動不安、身體亂動[11⁃12]。有研究顯示，全身麻醉術甦醒期病人發生躁動的機率約為18.27%，其中由於疼痛引起的躁動約占43.06%，其次是氣管插管引起的甦醒期躁動占25.18%[13]。引起甦醒期躁動的因素很多，包括病人年齡、術前身體狀況、術中麻醉用藥、甦醒期麻醉藥物作用消退不完全、傷口疼痛刺激、對氣管導管及尿管刺激不能耐受或病人的恐懼情緒[14⁃15]。這些原因都可能引發躁動，使病人不配合操作，或引起傷口出血增加，發生意外拔管威脅病人生命健康。但目前尚沒有明確的因素可以解釋發生躁動的原因[16]。
2.3呼吸道併發症
呼吸道併發症已成為氣管插管全身麻醉術後病人的重要併發症之一，是影響病人術後滿意度的重要指標。由於氣管插管是一種侵入性操作，同時手術應激和麻醉藥物抑制等因素使機體免疫功能下降，氣管插管對呼吸道黏膜的刺激可能導致氣管黏膜損傷、咽喉水腫、聲帶麻痹、術後咽喉腫痛、聲音嘶啞和咳嗽、呼吸道感染等呼吸道相關併發症。最常見的是術後咽喉痛，病人可能在拔管後出現一系列咽喉不適，但臨床上病人這一表現存在被忽略的情況，未得到應有重視。黃毓嬋等[17]研究顯示，系統的護理干預能夠有效降低併發症發生率，改善呼吸道狀況。
3集束化護理的實施要點
3.1成立質控組，制定有效護理方案
成立質控小組，評估全身麻醉氣管插管的護理措施，分析案例，確保制定可靠的集束化護理方案。關於臨床運用集束化護理的研究開始前通過提前分析病例資料，分析疾病特點或問卷調查收集有經驗護士的意見、Meta分析等方法對護理措施進行評價及篩選，最終制定統一的護理方案，以保證護理措施的科學性和有效性[18⁃19]。這一環節有利於制定最科學的集束化護理方案，用於指導臨床實踐，保證集束化護理在全身麻醉氣管插管應用中的整體價值，提高麻醉護理質量。質控組還對麻醉護士進行培訓，提高護理措施實施的依從性。查閱文獻過程中發現，部分研究未設計質控環節對護理措施進行基於循證原則的驗證，其研究結果的價值和可信度仍有待證實[20⁃21]。
3.2術前心理干預
臨床常見病人由於恐懼和焦慮導致甦醒期躁動或不合作的現象。相關研究表明，術前麻醉護士對病人進行訪視給予健康宣教，使病人做好心理建設，熟悉麻醉過程，可以有效降低病人發生甦醒期的機率（P<0.05)[22⁃24]。術前進行訪視，給予心理干預，使病人甦醒期合作程度提高，減輕病人麻醉痛苦。醫務人員如果教會病人主動配合氣管拔管的方法，能最大限度提高病人舒適度。王永浩等[24]報道的術後調查發現，常規護理組病人對麻醉的滿意度為45%，而接受心理干預病人對麻醉的滿意度為95%。目前，國內很多醫院開設了麻醉科門診，麻醉護士在門診為諮詢病人提供諮詢，能讓病人更多地了解麻醉過程。
3.3氣管導管的選擇
插管前應充分評估病人氣道，選擇最合適的氣管導管，判斷病人是否為困難氣道。氣管導管內徑及種類、喉鏡檢查和氣道損傷息息相關[25]。導管過粗容易產生劇烈刺激，造成氣道組織損傷，引發出血，增加術後病人躁動、痛苦、發生呼吸道併發症的機率。一項為驗證氣管導管大小是否與術後咽喉痛有關的系統性Meta分析顯示，應用較小型號（6mm）氣管導管能明顯降低女性術後咽喉痛的發生率[26]。但臨床工作中氣管導管過細容易導致病人通氣不足，或造成術中氣道分壓過高，不利於體內廢氣排出。除此之外，插管時注意動作輕柔，儘量減輕插管過程對病人的刺激，避免粗暴插管，導管套囊壓力保持合適，避免引起併發症。
3.4加強圍拔管期監護
有研究顯示,拔管比插管更為複雜，更容易發生生命危險，拔管期發生通氣困難或缺氧的機率比插管時增加約3倍[27⁃28]。因此，拔管前應當密切監測病人血壓、心率、心電圖，仔細觀察病人是否出現人機對抗等甦醒徵兆，以及肌力恢復情況，判斷是否具備拔管要求，掌握最佳拔管時機[25]。拔管前先進行吸痰，避免拔管過程中引發誤吸或拔管後病人痰多導致呼吸不暢，對於已經清醒的病人及時告知病人，儘量得到病人配合。拔管後條件允許的情況下幫助病人進行翻身和叩背，鼓勵病人主動咳嗽排痰，保證呼吸道暢通。相關研究表明，圍拔管期採取上述護理措施，病人拔管後的血壓和心率均低於採用常規護理的對照組，與常規護理相比，集束化護理措施使病人在全身麻醉圍拔管期保持心率和血壓穩定，可以降低圍拔管期不良反應和意外事件的發生頻率[9,29]。邱健春[29]研究表示，採用集束化護理後病人併發症發生率顯著降低（P<0.05）。
3.5加強無菌觀念
全身麻醉氣管插管過程中要注意保證無菌操作。插管前認真檢查氣管導管、喉鏡的滅菌是否合格及有效期、包裝是否完好，潤滑插管的過程中切忌污染導管[30]，應注意減少人員走動，防止空氣中的細菌進入病人呼吸道。氣管導管污染會帶動細菌植入氣道，或將定植於鼻咽部的細菌移至支氣管，引發或增加發生呼吸道感染率。徐恆藝等[31]研究發現，氣管插管全身麻醉術後病人下呼吸道感染髮生率明顯高於蛛網膜下腔阻滯麻醉或聯合採用蛛網膜下腔阻滯麻醉和硬膜外阻滯麻醉。陳鋒衛[32]對全身麻醉手術病人圍術期感染與麻醉相關因素進行分析，結果顯示氣管導管是圍術期感染的麻醉相關獨立危險因素(P=0.039)，預防感染的關鍵在於提高醫務人員的無菌觀念。加強無菌觀念可以有效降低術後呼吸道感染髮生率[33]。
3.6預防麻醉併發症及意外事件發生
對於常見的氣管插管全身麻醉術後呼吸道併發症，霧化吸入是目前國內預防此類併發症的主要方法。有文獻報道，相比傳統的霧化吸入，給霧化藥液加溫後的改良式氧氣霧化吸入具有更好效果，且改良式霧化吸入確實更適用於術後病人[34]。針對喉痙攣、舌後墜、支氣管痙攣等危險的突發情況，醫護人員採取托下頜、清除口鼻腔分泌物、放置口咽通氣道、鼻咽通氣道或者重新加深麻醉等措施起到不錯的效果[35]。除此之外，復甦期正值手術結束，為了防止復甦期發生意外事件，醫護人員在此階段仍應保持高度警惕；拔管後保持病人頭偏向一側,密切注意觀察血氧飽和度變化以及病人的呼吸、聽診是否出現異常呼吸音；麻醉時間超過3h的病人尤其要警惕發生舌後墜。
4小結
氣管插管使各類手術尤其是複雜或高風險手術的施行成為可能，為手術的順利實施和病人安全提供重要保障。但由於氣管插管會引發病人機體的心理、生理等一系列變化，影響病人生命安全；同時，氣管插管操作過程中難免會給病人口腔、呼吸道帶來不同程度的損傷，引起相關併發症，直接關係病人術後恢復、舒適度評價和醫療滿意度評價。集束化護理將病人視為整體，嘗試從多方面給予病人支持，其靈活、集中的干預措施有效降低了併發症發生率，改善病人結局，提高病人醫療評價和護理滿意度。隨著加速康復外科理念的普及和臨床麻醉的不斷發展，對於圍術期麻醉護理的要求越來越高，護理工作者應當不斷探索、分析，遵循以科研證據為基礎的理念，制定一系列科學有效的護理措施集合用於臨床實踐，提高護理質量。
作者：常曉未 寧艷 王磊 王斌全 單位：山西醫科大學護理學院
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