作者：李亞洲，王漢林，羅軍忠，劉玉昌，林偉楓，楊永焱
【關鍵詞】自製雙邊外固定架同步延長 治療 雙下肢
雙側下肢不等長是矯形外科常見的一種臨床疾患，主要病因有先天性異常、骨發育性疾患、骨關節感染、創傷、神經肌肉病後遺症等，其所致肢體不等長 影響 人體外觀與功能，尤其下肢不等長超過3 cm會起嚴重殘疾。19世紀西方即已經出現肢體延長治療，主要是一次性延長術。上世紀以來，Ilizarov牽引性骨發生 理論 形成，人們對肢體延長的生物學過程有了深層理解，外固定架肢體延長取得了飛速 發展 ，隨之肢體延長的各種併發症也逐漸顯現。作者自2000年來，自行設計了下肢同步延長外固定器，臨床治療各種肢體不等長患者24例，取得良好臨床效果，有效地降低了併發症的發病率或減輕了其發病程度。現報告如下。
1 資料與 方法
1.1 一般資料
本組24例，男14例，女10例（其中2例失訪）；年齡8～27歲，平均14.6歲。隨訪6～24個月（平均15個月）。其中小兒麻痹後遺症6例，先天性股骨短縮4例，股骨頭壞死後遺股骨短縮畸形5例，創傷後骨骺早閉致肢體短縮4例，其他原因致肢體不等長 5例。延長部位：股骨遠端5例，脛骨近端14例，脛骨遠端2例。
1.2 治療方法
術前以患者健側肢體為基礎，精確測量兩側肢體不等長情況，青少年根據Moseley直線圖法或Paley乘數預測法術前初步 計算 患肢所需延長長度〔1〕。根據骨畸形情況選取截骨延長部位，一般選取股骨遠端、脛骨近端干骺端，2例脛骨遠端骨骺創傷性早閉患者直接於閉合脛骨遠端干骺端截骨。截骨後採用自行設計的雙邊外固定同步延長架固定截骨兩端及臨近膝和踝關節。
術中取仰臥位，在硬膜外或全身麻醉基礎上，C型臂X線機輔助透視，股骨遠端截骨者在截骨處遠端、近端和脛骨近端分別交叉打入3對直徑2.5～3.5 mm克氏針，交叉角度控制在60°左右；脛骨近端截骨者，先行腓骨中下段離斷，遠段脛腓骨螺釘固定以維持踝關節穩定，於脛骨截骨近端交叉打入1對克氏針，脛骨中下段平行或交叉打入2枚克氏針，跟骨及跖骨遠端各平行打入1枚克氏針；脛骨遠端截骨者腓骨中下段離斷固定後，於截骨遠、近端交叉打入2對克氏針，跟骨、跖骨遠端各平行打入1枚克氏針。小切口骨膜下截骨，儘量保持骨膜完整，撬撥確定完全離斷後，無側方應力下肢體兩側安裝外固定器（圖1），也即股骨遠端截骨固定膝關節於伸直位，脛骨截骨者固定踝關節於中立位，防止骨延長時出現關節面壓力過大和肌腱張力性牽引引起關節攣縮畸形。外固定後常規抗炎、消腫治療，術後10～14 d開始旋轉外固定架延長螺杆進行骨延長，每天延長0.5～1.6 mm，分3～6次完成，每周定期拍X線片（圖2），根據骨痂生長及延長情況調整延長速度，達到預期延長長度後先行去除固定臨近關節的固定裝置，早期進行關節康復功能訓練，同時對骨端進行適度加壓固定，待延長部位獲得滿意骨性癒合後即可完全去除外固定器（否則相應延長固定時間或改為內固定），延長期間可常規進行肢體不完全負重行走康復訓練，獲得所需延長長度去除關節外固定器後，可逐漸進行負重功能訓練和關節康復訓練。對股骨延長者術前要行股血管、股神經、收肌管定位，以免術中副損傷；脛骨截骨者術前行腓總神經、脛神經血管定位，避免損傷。
2 結果
本組病例術後X線片測得脛骨延長長度為3.5～8.5 cm，平均5.5 cm，延長率為23％～45%，平均40.5％，骨癒合指數為28～45 d／cm，16例全部獲得骨性癒合；股骨延長長度為4.5～10.5 cm，平均6.5 cm，延長率為22％～43％，平均32％，骨癒合指數為28～47 d／cm，其中7例獲得良好骨性癒合。1例股骨延長患者由於骨延遲癒合外固定時間過長，遺留膝關節屈曲攣縮畸形（伸屈0°～90°），其餘患者膝關節功能均良好（0°～130°），患肢膝關節根據Merchan評分標準優良率達到91.7％；脛骨延長者骨延長結束後，出現不同程度踝關節僵硬，但踝關節背伸均能達到90°中立位，未發生馬蹄足、骺軟骨壞死等併發症，經過後期功能訓練，除2例脛骨遠端延長者踝關節背伸稍受限外（伸屈90°～140°），其餘患足功能基本達到術前狀態。13例患者出現針孔滲液，其中5例有不同程度和數目的鋼針鬆動，經制動、換藥後癒合，無1例患者出現針道感染及骨髓炎併發症；3例出現軸向偏移，造成輕度矢狀面成角畸形（＜10°），未因此造成肢體功能障礙；本組病例發生1例骨延遲癒合，為一22歲股骨遠端延長患者，10個月獲得10.5 cm延長長度，但骨痂生長較差，未形成骨不連，後遺部分膝關節攣縮畸形。本組未出現骨不連、截骨端早期融合和再骨折。
圖1脛骨短縮同步骨延長（略）
圖2脛骨同步骨延長1個月複查（略）
3 討論
臨床上肢體延長術已成為肢體骨缺損修復的常用方法之一，從 歷史 上看，肢體延長方法主要有骨骺牽拉延長術、骨骺刺激術、骨痂延長術、一次延長術和近年流行的Ilizarov肢體延長術。20世紀Ilizarov提出伊氏生物學理論（張力-應力學說）〔2、3〕：即給生長中的組織緩慢牽伸產生一定張力，可刺激某些組織的再生和活躍生長，其生長方式同胎兒組織一致，均為相同的細胞分裂。這一學說爾後又被一些學者重複 研究 獲得證實和理論上的完善，大量的組織學研究已經確定，人的骨牽引區域內的骨發生是純粹性膜內骨化形成新骨。隨著Ilizarov張力-應力法則及技術在全世界的推廣，當前肢體延長與肢體殘缺的修復已經進入Ilizarov技術 時代 。
肢體延長要求肌肉延長與骨延長量成等比例才能避免臨近關節的併發症，研究證明，直接鄰近截骨部位的骨膜被牽長的一部分和骨端之間的間隙一樣寬，因此骨端是在骨膜下滑動，而牽引區被拉長的肌肉只有骨間隙的20％，這說明整個肌肉從起點到止點都參入生長過程，神經、動脈、靜脈的組織學證明可有短暫組織學變性，但在延長術後2個月消失〔4〕。Haftek〔5〕研究發現神經對牽張反應首先是外膜的伸展及螺旋形神經束變直，拉長超過30％，神經外膜會有撕裂，而慢速高頻的延長有利於組織的修復和再生，本組患者有2例在延長時出現肢體遠端疼痛和輕度麻木，考慮和延長速度相關，予以減緩延長速度、加大延長頻率後好轉，最終達到預期延長長度。關於延長速度，本組病例遵循延長速度個體化，根據患者的年齡、截骨位置、病因、牽拉反應、骨再生情況和不同延長節段，擬定不同的延長指數，本組病例延長速度控制在0.5～1.6 mm／d，分3～6次完成，效果滿意，臨床中發現，青春發育期兒童骨牽引再生活性也較強。
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