【關鍵詞】異位妊娠 輸卵管 診斷 治療
正常妊娠時，孕卵著床於子宮體腔內膜，當孕卵在子宮體腔以外的部位著床發育稱為異位妊娠，習慣上稱為宮外孕。根據孕卵著床部位不同，可分為輸卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠等，其中以輸卵管妊娠最常見，育齡女性均可發病。本文就輸卵管妊娠的病因、臨床表現、以及診治等方面的進展綜述如下。
1病因
常見病因有慢性輸卵管炎導致輸卵管管腔粘連狹窄、堵塞或管形扭曲，阻礙孕卵的正常運送，使之未到達宮腔即在輸卵管內著床；輸卵管過長等發育異常及輸卵管蠕動等生理功能異常亦可導致孕卵運送障礙，發生宮外孕；輸卵管手術後可因瘢痕使管腔狹窄而致病；盆腔子宮內膜異位症可導致盆腔內廣泛粘連，使輸卵管扭曲變形，蠕動受到 影響 ，從而導致宮外孕；另外，孕卵的遊走可因移行時間過長，孕卵未及到達宮腔即在輸卵管內著床，引起宮外孕［12］。
2輸卵管妊娠的結局
輸卵管管壁薄弱，管腔狹小，不能適應胎兒生長發育，當輸卵管膨大到一定限度，可能發生胚胎部分或全部從輸卵管管壁剝離，經輸卵管蠕動排至腹腔，形成流產或繼發腹腔妊娠；如果胚胎向外生長穿透輸卵管肌層及漿膜層時導致輸卵管破裂大出血。輸卵管妊娠部位不同，其發病時間及結局也不同。壺腹部妊娠一般在妊娠8～12周發病，以流產型多見。峽部妊娠在妊娠6周左右發病，往往發生輸卵管破裂。間質部妊娠較少見，但幾乎全為破裂型，約在妊娠4個月時發病，往往在極短時間內發生致命性腹腔內出血。另外，輸卵管妊娠流產或破裂，一般囊胚從輸卵管排出到腹腔內，多數死亡，但偶爾也有存活者，若存活的胚胎絨毛組織排至腹腔後重新種植而獲得營養，可繼續生長發育，繼發腹腔妊娠［34］。
3臨床表現
宮外孕的臨床表現與孕卵在輸卵管的著床部位、有無流產或破裂、發病時間及腹腔內出血量多少有關。宮外孕流產或破裂前，可有停經及妊娠反應，有時出現一側下腹脹痛，檢查時可有輸卵管的腫大和壓痛，輸卵管檢查也可無異常。宮外孕流產或破裂後，根據病情急緩分為急性和陳舊性兩類，大約2/3屬於急性宮外孕。急性宮外孕有三大臨床表現：首先約80%的病人有停經史；其次，常有一側下腹疼痛，伴噁心和嘔吐，有時肛門有墜脹感，嚴重時疼痛可向全腹擴散；第三，不規則陰道出血，色暗紅量少，但淋漓不凈，有時隨出血可排出子宮蛻膜碎片。另外，腹腔內出血較多時，可出現面色蒼白、脈搏快而細弱、血壓下降等休克症狀。陳舊性宮外孕指胚胎死亡、內出血停止後，原先的內出血形成的血腫逐漸機化變硬，並與周圍組織粘連。患者多有不規則陰道出血、陣發性下腹痛、附件腫物及低熱［5］。
4異位妊娠的早期診斷
異位妊娠診斷的主要根據是病史、臨床症狀、體徵、後穹隆穿刺以及實驗室檢查。但常在輸卵管妊娠破裂流產，腹腔內出血，休克時才可以做出診斷，且病情危重。所以正確診斷異位妊娠必須依靠詳細了解病史，全面地查體，並藉助B超、實驗室檢驗等輔助才能確診［6］。主要包括血HCG、血孕酮、B超、診斷性刮宮、後宮窿穿刺、腹腔鏡檢查。
4.1血βHCG
血HCG的測定是確定異位妊娠的靈敏 方法 ，受精7～10 d即可從血中測出，早孕期迅速增加，約每1～3 d上升2倍，動態觀察血HCG變化時，2 d至少增加66%以上，如血HCG上升不正常，可為輸卵管妊娠提供93%的陽性率，包括妊娠異位和不正常的宮內妊娠。但HCG陰性者，仍不能完全排除異位妊娠。
4.2血孕酮
血孕酮在鑑別宮內妊娠及異位妊娠中的作用有爭論，沒有明確分界線，但一般認為血孕酮＞80 μmol/L，提示正常宮內妊娠，血孕酮＜10 μmol/L，提示異位妊娠，其準確率在90%左右。
4.3B超檢查
B超對異位妊娠診斷的確診率大於90%～92%，採用陰道超聲及彩色都卜勒血流成像的 應用 ，診斷率提高到95%。正常宮內妊娠時，如用腹部B超，6周可見孕囊，而用陰道超聲，妊娠5周即可見到孕囊。如把B超和HCG結合起來 分析 ，其確診率可達99%。輸卵管妊娠發生破裂或流產時，盆腔可發現液性暗區，宮旁可發現強弱不等的不規則回聲團塊，時間較久可形成內部回聲雜亂，邊界增厚，並與子宮粘連的團塊。
4.4診斷性刮宮
由於宮內異常妊娠的症狀、體徵、HCG改變與異位妊娠相似，在B超不能完全確診者應行診斷性刮宮術，如刮出組織病檢或肉眼可見絨毛組織，術後血βHCG逐漸下降，即為宮內妊娠，如診刮未發現絨毛，βHCG下降不顯著或上升則為異位妊娠。但異位妊娠的子宮內膜變化並無特徵性，因而單靠診斷性刮宮對異位妊娠的診斷有很大的局限性。
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