【摘要】［目的］探討肘關節牽伸成形術 治療 外傷後屈肘攣縮畸形的 方法 與效果。［方法］ 參考 伊里扎洛夫技術研製了環狀彈性肘關節牽伸器，2003年3月～2005年7月治療肘關節屈曲攣縮畸形3例，男1例，女2例，年齡16～17歲。平均病程12年4個月，術前屈肘畸形（以肘伸直0°位 計算 ）1例70°，2例45°。手術操作不做皮膚切口，僅是在上肢實施穿針、安裝外固定關節牽伸器的過程，注意牽伸器的關節鉸鏈對準肘關節的伸屈旋轉中心。術後逐漸旋轉肘關節前的螺紋牽伸杆，使其產生持續的牽伸力，緩慢矯正屈肘攣縮畸形，在牽伸矯正過程中，定期X線檢查肘關節的位置。［結果］3例病人術後牽伸平均32 d，肘關節最終伸直到0°～10°位，平均矯正屈肘攣縮45°，肘關節屈伸運動弧從術前75°增加到115°，外觀與功能皆達到滿意結果。［結論］肘關節微創牽伸成形術可有效的矯正肘關節屈曲攣縮畸形，改善肘關節功能。
【關鍵詞】伊里扎洛夫技術； 外固定矯正器； 肘關節； 屈曲畸形矯正
肱骨髁上骨折為兒童最常見的外傷，好發於5～8歲，由於骨折後肘關節部必然發生深、淺組織的嚴重水腫和骨折的血腫機化,且因肘關節的關節囊容量相對較小，少量的關節液滲出、輕微關節囊肥厚或疤痕都會導致關節攣縮僵硬。治療骨折時又基本採用屈肘位固定，因此肘關節部位外傷後並發屈肘攣縮畸形(伸肘障礙)十分多見。而既往常用的矯正屈肘攣縮畸形的開放性軟組織松解術,由於增加了1次手術創傷,術後容易再繼發瘢痕攣縮。屈肘僵硬攣縮畸形仍是臨床上常見而外科治療較棘手的 問題 。筆者2003年3月～2005年7月 應用 自行設計的肘關節牽伸器，遵循Ilizarov的 理論 與技術原則，治療外傷性肘關節屈曲攣縮畸形3例，獲優良效果。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男1例，女2例。左側2例，右側1例。全部為肱骨髁上骨折所致，外傷時的年齡3～5歲。本次治療的年齡16～17歲，平均病程12年4個月。術前肘關節屈曲攣縮（伸肘障礙）2例45°，1例70°，3例皆合併10°～20°屈肘功能受限，無疼痛，前臂旋轉功能正常。前臂中立、肘關節最大屈曲與伸直位X線檢查，骨與關節無明顯異常。
1.2 肘關節外固定牽伸器構型
牽伸器的基本構型是參照膝關節牽伸器的基礎上進行改制，主要包括環式鋼環和4/5鋼環組成的肱骨外固定及尺骨外固定器，中間由兩個鉸鏈連接［1］，前方安裝1個能旋轉推拉的帶彈簧的牽伸杆(圖1)。通過貫穿的克氏針或橄欖針及半針固定於肱骨中下段及尺骨中下段。術前應準確測量患肢的周經、長度，肘關節最大屈曲和伸直的角度，預先組裝、測試好與其相適應的關節牽伸外固定器。
圖1 肘關節外固定牽伸器的構型（略）
1.3 牽伸器的安裝固定方法
仰臥位，臂叢麻醉。患肢外展於同手術台等高的小桌上，不做任何皮膚切口。
手術操作就是安裝牽伸器的過程：將預先備好的外固定牽伸器套入上肢，牽伸器兩側的鉸鏈中心對準肘關節的屈伸旋轉中心，先在尺骨鷹嘴上穿1枚1.5 mm克氏針通過牽伸器兩側的鉸鏈洞孔，如此與設定的肘關節旋轉中心（肱骨內外髁後部的冠狀連線）基本可以達到一致。然後助手牽伸肘關節於中立位和最大伸直位，分別在肱骨與尺骨上，各穿2枚直徑2.5 mm全針與3 mm的半針固定，穿針時應避開血管、神經解剖區，儘量避免貫穿肌肉。由於肘關節上下的血管、神經主要位於上肢的前方，可於肱骨遠端及尺骨遠近端各交叉穿兩枚全針，而在肱骨中上段的外側和尺骨的中、遠端後側，用螺紋半針與鋼環固定，如此穿針布局，可減少鋼針對軟組織的干擾，避免誤傷重要組織。固定器的鋼環應與肱骨、尺骨幹相垂直，使肢體位於環的中心，鋼環距周圍皮膚的距離應>2 cm，以儘可能使肱骨、尺骨幹及肘關節與固定器受力相一致。
外固定牽伸器安裝完畢後，進行肘關節伸屈運動測試，必須達到肘關節的屈伸運動與牽伸器的關節鉸鏈有同步的運動弧，如此術後牽伸杆推拉肘關節伸直的過程中，不會干擾肱尺關節的關係。患者送回病房前可適當旋轉肘前的螺紋牽伸杆，給彈簧施加一定的壓縮力，推拉力通過壓縮彈簧的緩慢釋放，使肘前攣縮的軟組織形成持續的牽伸張力。
1.4 術後處理
關節牽伸成形術分為3個時期：牽伸期、放鬆期、運動期，這是一持續的動態治療過程。術後3 d局部疼痛會基本消失，患者可下床行走，可先通過旋轉雙側鉸鏈關節的螺紋杆，使肘關節間隙牽開3～5 mm［2］，以避免在牽伸矯正屈肘畸形期間發生關節軟骨的擠壓及滑膜的嵌頓。然後開始旋轉肘前牽伸杆上的螺母，逐漸牽張肘前的軟組織，緩慢矯正屈肘畸形。
牽伸速度一般為關節水平1 mm/d（牽伸杆伸長2～3 mm/d），通常以旋轉牽伸杆上的螺母2～3圈確定，每天分為3～6次為宜。應根據患者的耐受程度及上肢的反應及時調整牽伸速度。當患肢出現疼痛或麻木，說明牽伸過快致血管、神經過度牽張引起，應減緩牽拉速度，定期實施肘關節X線檢查，以使關節鉸鏈與肘關節的旋轉中心匹配。必要時調整關節鉸鏈的位置（但本組患者無1例需要調整）。患者在牽伸治療過程中沒有明顯的痛苦感覺。
屈肘畸形矯正的標準：3例患者術後牽伸28～39 d，平均32 d，肘關節最終伸直到0°～10°位。達到矯形要求的角度後再鬆開牽伸器6～10 d，鍛鍊肘關節的屈伸活動，至恢復到>100°的運動弧後再固定牽伸杆。結束後外固定器維持需要的矯形位置2～3周，以便使牽伸的關節囊和韌帶在新的張力位置下癒合。然後拆除外固定器，配合理療活動肘關節。
2 結果
3例中，2例術後隨訪時間>2年6個月，1例術後隨訪3個月。結果1例術前屈肘畸形70°，矯正60°，伸肘達到-10°；2例術前屈肘畸形45°，術後矯正35°、40°各1例，患肢外觀與功能達到了預期的矯形目的（圖2），患者滿意。無血管、神經損傷或針道感染的併發症，2例隨訪時間>2年者，最大屈肘角度較術前減少10°～15°。拆除牽伸器後初期皆發生前臂旋轉功能不同程度障礙，後期均恢復正常。
3 討論
3.1 肘關節攣縮僵硬原因與分類
肘關節攣縮僵硬的概念是指關節主動和（或）被動活動範圍減少或喪失，但關節間隙存在。按照肘關節攣縮的位置可分為屈曲型和伸展型，前者主要是伸展受限，後者主要是屈肘受限。Morrey［3］將肘關節攣縮僵硬的原因分為內在的和外在的2大類。內在包括關節內破壞和關節結構改變，如外傷、感染、退變、先天性或醫源性。外在的包括關節周圍的肌肉、韌帶、關節囊的病理改變，如外傷後肌肉和韌帶的滑動障礙，燒傷、神經損傷後肌力不平衡或痙攣性肌力不平衡。通常內在和外在的原因並存，本組肘關節屈曲攣縮的主要發病機制是外傷性血腫機化，肘前纖維組織增生，導致關節周圍或滑動裝置纖維性瘢痕組織形成。Conney［4］認為 影響 肘關節攣縮僵硬的程度主要有4個因素: 起初損傷的程度；骨膜的剝離；關節內損傷的程度；在治療肘關節外傷或疾患時制動的方式與時間。
圖2 女，16歲，3歲時發生右肱骨髁上骨折，並發右肘關節屈曲攣縮（略）
2a.術前最大伸展135°（屈肘畸形45°） 2b.合併輕度屈肘功能障礙，前臂旋轉功能正常 2c.術前右肘關節最大伸直位X線片，骨關節結構無明顯異常 2d.安裝外固定牽伸矯正器牽伸33 d後，肘關節達到完全伸直位，肱尺關節位置正常 2e.牽伸結束後可去掉牽伸杆，肘關節屈伸活動數天後，再安上牽伸杆維持肘關節伸直位2周後再拆除 2f.術後2年7個月複查，肘關節伸展170°，屈肘畸形矯正35° 2g.術後2年7個月複查，右肘關節最大伸直位X線側位片
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