銀屑病是一種常見的慢性炎症性皮膚病，病因不明。目前該病的治療方法很多，毒副作用多樣。對於妊娠婦女應關注治療方案對妊娠的影響，兒童要注意其安全性，伴B肝和結核患者則需考慮其對原發疾病的影響。雖然目前尚無根治銀屑病的治療方法，但多數銀屑病患者經有效治療後病情能得到控制。妊娠婦女、兒童、伴B型肝炎患者及伴結核銀屑病患者作為特殊人群，需要制定特殊的治療方案，提高療效，減少不良反應，為患者爭取最大獲益。
銀屑病的治療方法多種多樣，主要包括局部治療、物理治療、系統治療和生物製劑治療，部分藥物和治療方案並不適用於所有人群。妊娠婦女、兒童患者作為特殊人群在治療上尤其需要注意毒副作用。B肝和結核患者伴有銀屑病的患者也較常見，對於特殊人群治療有其特殊性。主要概述特殊人群尋常性銀屑病的治療。
1 妊娠期銀屑病
妊娠期間，銀屑病患者病情會有變化，銀屑病會影響妊娠結局，症狀嚴重的銀屑病孕婦，其低體重兒娩出率明顯高於健康者。妊娠期銀屑病的治療方法如下：
1.1局部治療：潤膚劑與保濕劑作為簡單安全的外用藥推薦為妊娠期銀屑病患者的常用一線藥物。局部外用糖皮質激素（激素）是美國食品藥品管理局（FDA）分類中的C類孕婦用藥。妊娠婦女應避免外用大劑量強效激素。
1.2光療：窄譜中波紫外線（NB-UVB）通常認為是有效的方法之一。
1.3生物製劑：作為治療銀屑病的新型藥物，腫瘤壞死因子（TNF）α拮抗劑中益賽普和英夫利西單抗等在FDA分類中屬於B類孕婦用藥。目前對於TNF-α拮抗劑在妊娠婦女中應用安全性的研究相對局限，故不建議在銀屑病患者妊娠期內使用TNF-α拮抗劑。
1.4系統治療：環孢素在FDA分類中屬於C類孕婦用藥。目前妊娠婦女使用環孢素治療銀屑病的臨床資料較少，因此，妊娠銀屑病患者孕期系統應用環孢素的安全性尚待更多臨驗。
2 兒童銀屑病
兒童銀屑病的臨床表現與成人有所差異，皮損多見於面部和屈側，點滴狀皮損是其特徵性表現，易伴瘙癢，斑片狀皮損相對較薄，鱗屑少。兒童銀屑病的治療，既要根據患兒性別、年齡、誘因、皮損部位等選擇適當的治療方法，更要考慮患兒心理發育的階段與依從性。
2.1局部治療：激素是兒童銀屑病局部治療的首選藥物，其抗炎和抗增殖作用能夠減輕瘙癢、鱗屑等症狀。該類藥物起效快，但長期使用會引起皮膚萎縮、多毛、毛細血管擴張、痤瘡樣皮疹等不良反應。因此，可間歇使用或與其他非激素類藥物合用。
維生素D類似物包括卡泊三醇、骨化三醇和他卡西醇，其機制為抑制角質形成細胞DNA合成和增殖。該類藥物最常見的不良反應是局部刺激和瘙癢，故應避免在顏面部、生殖器和褶皺部位使用，與激素合用能夠提高療效、減少刺激。研究表明，維生素D類似物安全有效、耐受性良好，適用於輕中度斑塊狀銀屑病患兒。
2.2光療：對於局部用藥治療無效的年齡稍大的銀屑病患兒，光療是一種安全有效的方法，特別適用於皮損面積占體表15％~20％以上的中重度銀屑病以及局限性掌跖膿皰性銀屑病患兒。NB-UVB能夠有效治療點滴狀銀屑病和斑塊狀銀屑病，也因其療效優於寬譜UVB，安全性高於PUVA，已成為銀屑病首選的光療方法。
2.3系統治療：維A酸類藥物能夠影響細胞代謝、表皮分化和凋亡，推薦用於嚴重斑塊狀、膿皰性以及紅皮病性銀屑病。患兒在用藥期間應監測血常規、肝腎功能和血脂，用藥 >1年的患兒還需行長骨和脊柱的X線檢查。
甲氨蝶呤是中重度兒童銀屑病系統治療的首選藥物，患兒應監測血常規、肝腎功能，並補充葉酸以減輕胃腸道症狀。
環孢素在治療嚴重兒童銀屑病時有較好的療效，並在2周內快速起效，故治療期間應監測血壓、腎功能。
2.4生物製劑：用於兒童銀屑病的生物製劑主要有兩類：TNF-α拮抗劑（依那西普、英夫利西單抗及阿達木單抗）和IL-12/23拮抗劑。依那西普在治療兒童中重度斑塊狀銀屑病耐受性及療效良好。其他生物製劑，如英夫利西單抗、阿達木單抗及ustekinumab等在兒童銀屑病的治療方面的研究較少，其適應證、安全性和有效性尚待更多研究證實。
3 伴慢性B型肝炎銀屑病
免疫抑制劑誘導的B型肝炎病毒（HBV）感染再激活以及肝毒性藥物引起的肝損傷是影響慢性B型肝炎患者銀屑病治療的主要因素。
3.1局部治療：Strober等認為，UVB和外用激素是伴慢性B型肝炎患者銀屑病治療的優先選擇。
3.2系統治療：
阿維A作為銀屑病系統治療中非免疫抑制劑，是治療肝功能正常的伴慢性B肝銀屑病患者的重要方法。在應用阿維A治療期間應定期檢測肝功能。
3.3生物製劑：TNF-α拮抗劑通常無直接的肝毒性，僅在少數情況下會引起肝酶升高，而人體內源性TNF-α對HBV複製有抑制作用。因此，TNF-α拮抗劑引起HBV再激活是治療中的主要考慮因素。美國國家銀屑病基金會醫學委員會提出的共識認為，慢性HBV感染者應接受進一步檢查（如HBVDNA定量、HBeAb、HBeAg）進行再分型，且抗病毒藥物預防性治療是有效的治療方案。
4 伴潛伏結核銀屑病
伴潛伏結核的銀屑病患者治療上的難點主要在於，需考慮是否會引起結核感染再激活。
4.1局部治療：局部外用激素作為銀屑病最常用的治療藥物，尚未有引起結核感染激活的相關報道。其他局部治療如卡泊三醇、他扎羅汀、地蒽酚、水楊酸甚至光療均不會引起結核感染再激活。
4.2系統治療：環孢素建議用藥前，對伴潛伏結核患者進行結核感染的篩查。使用甲氨蝶呤治療前需要進行結核感染的篩查，多項研究建議在用藥前進行結核感染篩查。維A酸作為銀屑病系統治療中的非免疫抑制劑，暫無其引起結核感染再激活的報道，故維A酸類藥物在該類人群中相對安全。
4.3生物製劑：TNF-α拮抗劑通過抑制TNF-α來治療銀屑病，而TNF-α在結核感染中起到了重要的免疫防禦作用，因此TNF-α拮抗劑可能引起結核感染再激活。
5 結語
妊娠婦女可首選局部治療，潤膚劑和保濕劑以及中低效激素局部外用是安全的，NB-UVB光療也是可選擇的治療手段。
兒童銀屑病，可首選局部外用激素和維生素D3衍生物，鈣調神經磷酸酶抑制劑常用於面部及間擦部位，當患兒對外用藥物治療抵抗時，可選擇UVB光療，重症時可選用系統治療和生物製劑。
對於慢性B型肝炎患者來說，可優先選擇UVB光療和局部外用激素，在使用系統治療或生物製劑時，必須監測肝功能、篩查B型肝炎5項，必要時進一步評估是否需抗病毒治療；
伴潛伏結核患者局部用藥和維A酸類藥物都是相對安全的，在需要使用免疫抑制劑或生物製劑時，必須先進行結核感染篩查，若證實伴潛伏結核，則需提前接受預防性抗結核治療。
銀屑病的治療方法多種多樣，主要包括局部治療、物理治療、系統治療和生物製劑治療，部分藥物和治療方案並不適用於所有人群。妊娠婦女、兒童患者作為特殊人群在治療上尤其需要注意毒副作用。B肝和結核患者伴有銀屑病的患者也較常見，對於特殊人群治療有其特殊性。主要概述特殊人群尋常性銀屑病的治療。
1 妊娠期銀屑病
妊娠期間，銀屑病患者病情會有變化，銀屑病會影響妊娠結局，症狀嚴重的銀屑病孕婦，其低體重兒娩出率明顯高於健康者。妊娠期銀屑病的治療方法如下：
1.1局部治療：潤膚劑與保濕劑作為簡單安全的外用藥推薦為妊娠期銀屑病患者的常用一線藥物。局部外用糖皮質激素（激素）是美國食品藥品管理局（FDA）分類中的C類孕婦用藥。妊娠婦女應避免外用大劑量強效激素。
1.2光療：窄譜中波紫外線（NB-UVB）通常認為是有效的方法之一。
1.3生物製劑：作為治療銀屑病的新型藥物，腫瘤壞死因子（TNF）α拮抗劑中益賽普和英夫利西單抗等在FDA分類中屬於B類孕婦用藥。目前對於TNF-α拮抗劑在妊娠婦女中應用安全性的研究相對局限，故不建議在銀屑病患者妊娠期內使用TNF-α拮抗劑。
1.4系統治療：環孢素在FDA分類中屬於C類孕婦用藥。目前妊娠婦女使用環孢素治療銀屑病的臨床資料較少，因此，妊娠銀屑病患者孕期系統應用環孢素的安全性尚待更多臨驗。
2 兒童銀屑病
兒童銀屑病的臨床表現與成人有所差異，皮損多見於面部和屈側，點滴狀皮損是其特徵性表現，易伴瘙癢，斑片狀皮損相對較薄，鱗屑少。兒童銀屑病的治療，既要根據患兒性別、年齡、誘因、皮損部位等選擇適當的治療方法，更要考慮患兒心理發育的階段與依從性。
2.1局部治療：激素是兒童銀屑病局部治療的首選藥物，其抗炎和抗增殖作用能夠減輕瘙癢、鱗屑等症狀。該類藥物起效快，但長期使用會引起皮膚萎縮、多毛、毛細血管擴張、痤瘡樣皮疹等不良反應。因此，可間歇使用或與其他非激素類藥物合用。
維生素D類似物包括卡泊三醇、骨化三醇和他卡西醇，其機制為抑制角質形成細胞DNA合成和增殖。該類藥物最常見的不良反應是局部刺激和瘙癢，故應避免在顏面部、生殖器和褶皺部位使用，與激素合用能夠提高療效、減少刺激。研究表明，維生素D類似物安全有效、耐受性良好，適用於輕中度斑塊狀銀屑病患兒。
2.2光療：對於局部用藥治療無效的年齡稍大的銀屑病患兒，光療是一種安全有效的方法，特別適用於皮損面積占體表15％~20％以上的中重度銀屑病以及局限性掌跖膿皰性銀屑病患兒。NB-UVB能夠有效治療點滴狀銀屑病和斑塊狀銀屑病，也因其療效優於寬譜UVB，安全性高於PUVA，已成為銀屑病首選的光療方法。
2.3系統治療：維A酸類藥物能夠影響細胞代謝、表皮分化和凋亡，推薦用於嚴重斑塊狀、膿皰性以及紅皮病性銀屑病。患兒在用藥期間應監測血常規、肝腎功能和血脂，用藥 >1年的患兒還需行長骨和脊柱的X線檢查。
甲氨蝶呤是中重度兒童銀屑病系統治療的首選藥物，患兒應監測血常規、肝腎功能，並補充葉酸以減輕胃腸道症狀。
環孢素在治療嚴重兒童銀屑病時有較好的療效，並在2周內快速起效，故治療期間應監測血壓、腎功能。
2.4生物製劑：用於兒童銀屑病的生物製劑主要有兩類：TNF-α拮抗劑（依那西普、英夫利西單抗及阿達木單抗）和IL-12/23拮抗劑。依那西普在治療兒童中重度斑塊狀銀屑病耐受性及療效良好。其他生物製劑，如英夫利西單抗、阿達木單抗及ustekinumab等在兒童銀屑病的治療方面的研究較少，其適應證、安全性和有效性尚待更多研究證實。
3 伴慢性B型肝炎銀屑病
免疫抑制劑誘導的B型肝炎病毒（HBV）感染再激活以及肝毒性藥物引起的肝損傷是影響慢性B型肝炎患者銀屑病治療的主要因素。
3.1局部治療：Strober等認為，UVB和外用激素是伴慢性B型肝炎患者銀屑病治療的優先選擇。
3.2系統治療：
阿維A作為銀屑病系統治療中非免疫抑制劑，是治療肝功能正常的伴慢性B肝銀屑病患者的重要方法。在應用阿維A治療期間應定期檢測肝功能。
3.3生物製劑：TNF-α拮抗劑通常無直接的肝毒性，僅在少數情況下會引起肝酶升高，而人體內源性TNF-α對HBV複製有抑制作用。因此，TNF-α拮抗劑引起HBV再激活是治療中的主要考慮因素。美國國家銀屑病基金會醫學委員會提出的共識認為，慢性HBV感染者應接受進一步檢查（如HBVDNA定量、HBeAb、HBeAg）進行再分型，且抗病毒藥物預防性治療是有效的治療方案。
4 伴潛伏結核銀屑病
伴潛伏結核的銀屑病患者治療上的難點主要在於，需考慮是否會引起結核感染再激活。
4.1局部治療：局部外用激素作為銀屑病最常用的治療藥物，尚未有引起結核感染激活的相關報道。其他局部治療如卡泊三醇、他扎羅汀、地蒽酚、水楊酸甚至光療均不會引起結核感染再激活。
4.2系統治療：環孢素建議用藥前，對伴潛伏結核患者進行結核感染的篩查。使用甲氨蝶呤治療前需要進行結核感染的篩查，多項研究建議在用藥前進行結核感染篩查。維A酸作為銀屑病系統治療中的非免疫抑制劑，暫無其引起結核感染再激活的報道，故維A酸類藥物在該類人群中相對安全。
4.3生物製劑：TNF-α拮抗劑通過抑制TNF-α來治療銀屑病，而TNF-α在結核感染中起到了重要的免疫防禦作用，因此TNF-α拮抗劑可能引起結核感染再激活。
5 結語
妊娠婦女可首選局部治療，潤膚劑和保濕劑以及中低效激素局部外用是安全的，NB-UVB光療也是可選擇的治療手段。
兒童銀屑病，可首選局部外用激素和維生素D3衍生物，鈣調神經磷酸酶抑制劑常用於面部及間擦部位，當患兒對外用藥物治療抵抗時，可選擇UVB光療，重症時可選用系統治療和生物製劑。
對於慢性B型肝炎患者來說，可優先選擇UVB光療和局部外用激素，在使用系統治療或生物製劑時，必須監測肝功能、篩查B型肝炎5項，必要時進一步評估是否需抗病毒治療；
伴潛伏結核患者局部用藥和維A酸類藥物都是相對安全的，在需要使用免疫抑制劑或生物製劑時，必須先進行結核感染篩查，若證實伴潛伏結核，則需提前接受預防性抗結核治療。
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