1「真寒假熱」案例
楊某，女，55歲，務農。因雙手、雙膝關節腫痛1年就診。患者自覺關節酸痛難忍，綿綿作痛，晝輕夜重。晨起發僵，大約1小時後緩解。患者夏天均著四件厚衣，惡冷。大便乾結，小便短黃，雙眼乾澀。雙手、膝關節腫脹變形，不得屈伸，皮溫正常。舌質淡，苔白膩，脈沉弦。經某醫院查：ESR、ANA、RF、IgG-RF、CCP、ANCA均高於正常。吳教授認為此屬真寒假熱痹證。即例舉《素問˙陰陽應象大論》「重寒則熱，重熱則寒」，脾腎陽虛，陰盛格陽而致假熱徵象；又《金匱要略˙中風歷節病脈證並治第五》「諸肢節疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩，短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之」 之訓,指出治當熱因熱用，以溫腎健脾、散寒止痛為治則。即以桂枝芍藥知母湯加減：桂枝15g，白芍10g，知母10g，炙麻黃5g，黑附片10g，白朮10g，雲苓15g，桑枝15g，雞血藤15g，川芎10g，丹皮10g，青蒿10g。黑附片先煎30～60分鐘，嘗不麻口以後，再納諸藥同煎。每日一劑，一日兩次，連服7劑。複診大便乾結、小便短黃、口乾等有所好轉，但仍著厚衣，畏寒甚。仍投以前方，加鹿角膠10g、肉桂3g。連服半月後關節疼痛大減，諸熱象盡去。苔白，脈沉細。繼用原方加減：桂枝10g，白芍20g，知母10g，炙麻黃5g，黑附片10g，白朮10g，雲苓15g，桑枝15g，雞血藤15g，川芎10g，丹皮10g。配合他藥綜合治療，數月後症狀自除。各項實驗室指標明顯降低。成都軍區總醫院中醫科楊敏
按：桂枝芍藥知母湯雖冠以此名，但附子實為方之主藥。附子「益火之源以消陰翳」，溫腎助陽，除濕於里；桂枝麻黃散寒於表；芍藥知母和陰行痹於里。該患者腎陽虛衰、寒結於里為病之根本，故加鹿角膠以溫腎復陽，加肉桂少許引火歸元。加青蒿、丹皮以清虛熱，雞血藤、川芎以行氣活血，通絡止痛。故以此大熱糾痹之大寒，方能取效。
2「陽虛表寒」案例
項某，女，37歲，教師。因四肢關節冷痛6月，頭痛半月就診。患者覺四肢關節冷痛重著，遇天氣變化時明顯加重。半月以來患者又時發頭痛，以眉棱兩側為甚。大便可，小便清長。月經延後，小腹輕微疼痛。手部個別關節微腫，活動不受限。舌質微黯，苔白，脈弦緊。查ESR、RF、IgG-RF、CCP 均正常。吳師認為此屬寒痹兼外感風寒。治當溫腎助陽，祛風散寒。方用桂枝芍藥知母湯加減：桂枝6g，白芍15g，大棗5枚，炙麻黃5g，黑附片10g，防風10g，荊芥10g，細辛10g，川芎15g，柴胡10g，甘草5g。黑附片先煎30～60分鐘，嘗不麻口以後，再納諸藥同煎。每日一劑，早晚兩次，連服5劑。同時配合他藥綜合治療。複診述關節冷痛明顯減輕，頭痛消失。將原方調整為：桂枝6g，白芍15g，大棗5枚，炙麻黃5g，黑附片10g，川芎15g，柴胡10g，桃仁10g，紅花10g，益母草10g，雞血藤10g，甘草5g。連服7劑。複診述月經調，諸痛自除。繼以本方加減，數月後未見複診。
按：本例患者為素體陽虛，虛寒內生，又兼外感，內外皆寒，故表現出一派寒象。寒凝血脈，脈絡閉阻，則有淤血腹痛、月經延後。本方構思巧妙，在桂枝芍藥知母湯的基礎上暗含麻附細辛湯之意。吳教授對麻黃附子細辛湯的應用，早在80年代即有心得（1），後又以此方合活血化瘀劑用治痰瘀痹阻之痹證（2），屢獲良效。《傷寒論》之少陰篇第301條曰：「少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。」 因此取麻黃、附子、細辛以溫經通脈，表里雙解；麻黃配桂枝以疏風散寒；柴胡、川芎舒肝行氣、活血止痛。表證去除，則應加強活血通經、溫腎散寒之效，故去荊芥、防風、細辛，加桃紅、益母草、雞血藤。諸藥合用，則外疏風、散寒、除濕，內溫腎、活血、通絡，故痹自除。
楊某，女，55歲，務農。因雙手、雙膝關節腫痛1年就診。患者自覺關節酸痛難忍，綿綿作痛，晝輕夜重。晨起發僵，大約1小時後緩解。患者夏天均著四件厚衣，惡冷。大便乾結，小便短黃，雙眼乾澀。雙手、膝關節腫脹變形，不得屈伸，皮溫正常。舌質淡，苔白膩，脈沉弦。經某醫院查：ESR、ANA、RF、IgG-RF、CCP、ANCA均高於正常。吳教授認為此屬真寒假熱痹證。即例舉《素問˙陰陽應象大論》「重寒則熱，重熱則寒」，脾腎陽虛，陰盛格陽而致假熱徵象；又《金匱要略˙中風歷節病脈證並治第五》「諸肢節疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩，短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之」 之訓,指出治當熱因熱用，以溫腎健脾、散寒止痛為治則。即以桂枝芍藥知母湯加減：桂枝15g，白芍10g，知母10g，炙麻黃5g，黑附片10g，白朮10g，雲苓15g，桑枝15g，雞血藤15g，川芎10g，丹皮10g，青蒿10g。黑附片先煎30～60分鐘，嘗不麻口以後，再納諸藥同煎。每日一劑，一日兩次，連服7劑。複診大便乾結、小便短黃、口乾等有所好轉，但仍著厚衣，畏寒甚。仍投以前方，加鹿角膠10g、肉桂3g。連服半月後關節疼痛大減，諸熱象盡去。苔白，脈沉細。繼用原方加減：桂枝10g，白芍20g，知母10g，炙麻黃5g，黑附片10g，白朮10g，雲苓15g，桑枝15g，雞血藤15g，川芎10g，丹皮10g。配合他藥綜合治療，數月後症狀自除。各項實驗室指標明顯降低。成都軍區總醫院中醫科楊敏
按：桂枝芍藥知母湯雖冠以此名，但附子實為方之主藥。附子「益火之源以消陰翳」，溫腎助陽，除濕於里；桂枝麻黃散寒於表；芍藥知母和陰行痹於里。該患者腎陽虛衰、寒結於里為病之根本，故加鹿角膠以溫腎復陽，加肉桂少許引火歸元。加青蒿、丹皮以清虛熱，雞血藤、川芎以行氣活血，通絡止痛。故以此大熱糾痹之大寒，方能取效。
2「陽虛表寒」案例
項某，女，37歲，教師。因四肢關節冷痛6月，頭痛半月就診。患者覺四肢關節冷痛重著，遇天氣變化時明顯加重。半月以來患者又時發頭痛，以眉棱兩側為甚。大便可，小便清長。月經延後，小腹輕微疼痛。手部個別關節微腫，活動不受限。舌質微黯，苔白，脈弦緊。查ESR、RF、IgG-RF、CCP 均正常。吳師認為此屬寒痹兼外感風寒。治當溫腎助陽，祛風散寒。方用桂枝芍藥知母湯加減：桂枝6g，白芍15g，大棗5枚，炙麻黃5g，黑附片10g，防風10g，荊芥10g，細辛10g，川芎15g，柴胡10g，甘草5g。黑附片先煎30～60分鐘，嘗不麻口以後，再納諸藥同煎。每日一劑，早晚兩次，連服5劑。同時配合他藥綜合治療。複診述關節冷痛明顯減輕，頭痛消失。將原方調整為：桂枝6g，白芍15g，大棗5枚，炙麻黃5g，黑附片10g，川芎15g，柴胡10g，桃仁10g，紅花10g，益母草10g，雞血藤10g，甘草5g。連服7劑。複診述月經調，諸痛自除。繼以本方加減，數月後未見複診。
按：本例患者為素體陽虛，虛寒內生，又兼外感，內外皆寒，故表現出一派寒象。寒凝血脈，脈絡閉阻，則有淤血腹痛、月經延後。本方構思巧妙，在桂枝芍藥知母湯的基礎上暗含麻附細辛湯之意。吳教授對麻黃附子細辛湯的應用，早在80年代即有心得（1），後又以此方合活血化瘀劑用治痰瘀痹阻之痹證（2），屢獲良效。《傷寒論》之少陰篇第301條曰：「少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。」 因此取麻黃、附子、細辛以溫經通脈，表里雙解；麻黃配桂枝以疏風散寒；柴胡、川芎舒肝行氣、活血止痛。表證去除，則應加強活血通經、溫腎散寒之效，故去荊芥、防風、細辛，加桃紅、益母草、雞血藤。諸藥合用，則外疏風、散寒、除濕，內溫腎、活血、通絡，故痹自除。
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