中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組
隨著飲食結構的改變及精神心理和社會因素的影響，便秘的發病率顯著上升，影響了患者的生活質量。中華醫學會消化病學分會胃腸動力學組於2007年4月討論制訂了《我國慢性便秘的診治指南(草案)》，對客觀診斷便秘、合理治療便秘、提高和改善便秘患者的生活質量具有指導意義。但在該草案中，對於外科診治便秘方面的內容涉及不多。因此，制訂一個既符合我國現狀、又具有可操作性的便秘外科診治指南很有必要。中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組參考《我國慢性便秘的診治指南(草案)》，在複習「羅馬Ⅲ」有關便秘的診斷標準和國際便秘診治流程的基礎上，討論制定了便秘的外科診治指南。
一、便秘的概念
便秘是多種疾病的一個症狀，表現為大便量太少、太硬、排出太困難，或合併一些特殊症狀：如長時間用力排便、直腸脹感、排便不盡感、甚至需用手法幫助排便。在不使用瀉劑的情況下，7 d內自發性排空糞便不超過2 次或長期無便意。
二、便秘的病因
正常排便需要含有一定量膳食纖維的胃腸內容物以正常速度通過消化道各段，及時抵達直腸，並能刺激直腸肛管，誘發排便反射。排便時盆底肌群協調活動，完成排便。以上任何一個環節障礙，均可引起便秘。
1.一般病因：(1)不合理的飲食習慣，膳食纖維攝入不足是常見原因；(2)不良排便習慣；（3）長期抑制便意；(4)不合理使用瀉劑；(5)環境或排便體位改變；(6)妊娠；(7)老年、營養障礙。
2.結直腸和盆底器質性病變及功能性障礙：(1)結腸機械性梗阻：良、惡性腫瘤；(2)直腸或肛管出口梗阻：肛裂、肛管或直腸狹窄、內括約肌失弛緩、直腸前突、直腸內脫垂、盆底痙攣綜合徵、恥骨直腸肌肥厚、骶直分離、盆底疝等；(3)結直腸神經病變及肌肉異常：假性腸梗阻、先天性巨結腸、特發性巨結腸、巨直腸、慢通過型即傳輸性結腸運動緩慢、腸易激綜合徵（便秘型）等。
3.結直腸外神經異常：(1)中樞性：各種腦部疾患、腫物壓迫、脊髓病變、多發性硬化等；(2)神經支配異常。
4.精神或心理障礙：(1)精神病；(2)抑鬱症；(3)神經性厭食。
5.醫源性：(1)藥物：如可待因、嗎啡、抗抑鬱劑、抗膽鹼能製劑、鐵劑、鈣離子通道拮抗劑等；(2)制動。
6.內分泌異常及代謝性疾病：如甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能亢進、低血鉀症、糖尿病、垂體功能低下、嗜鉻細胞瘤、鉛中毒等。
7.結締組織性疾病：如硬皮病等。
三、便秘的檢查方法及評估
針對有關便秘的特殊檢查，應在詳細詢問病史並進行各種常規檢查如肛門直腸指診、鋇灌腸及結腸鏡檢查除外器質性病變後選用。
1. 詢問病史：詳細詢問有關便秘的症狀及病程、飲食習慣、胃腸道症狀、伴隨症狀和疾病以及用藥情況；便秘症狀特點（便次、便意、是否困難或不暢、便後有無便不盡、下墜感及糞便性狀）；評估精神、心理狀態；注意有無腫瘤預警症狀，如便血、貧血、消瘦、發熱、黑便、腹痛等。
2.一般檢查：肛門直腸指檢能了解直腸內有無糞便滯留及性狀，肛管、直腸狹窄和直腸占位等，並可了解肛管括約肌、恥骨直腸肌的功能狀況及有無直腸前突、直腸內脫垂等；血常規、糞便常規、糞便隱血試驗是排除結直腸、肛門器質性病變的重要而又簡易的檢查；必要時進行有關生化、激素水平和代謝方面的檢查；對可疑肛門、結直腸病變者，應行肛門鏡、結腸鏡檢查或鋇劑灌腸。
3.特殊檢查：對長期慢性便秘患者，可以酌情選擇以下檢查。
胃腸傳輸試驗（gastrointestinal transit test, GIT）：常用不透 X線標誌物。檢查前3 d起禁服瀉劑及其他影響腸功能的藥物。早餐時隨試驗餐吞服20個標誌物，相隔一定時間後（服標誌物後6、24、48、72 h）拍攝腹部X線平片1張，計算排出率。正常情況下服標誌物48～72 h後，大部分標誌物可排出。根據平片上標誌物的分布，有助於評估便秘是慢傳輸型（slow transit constipation，STC）或出口梗阻型（outletobstructive constipation，OOC），此項檢查簡易，目前仍為常用的方法。
排糞造影：造影前應排空糞便。用稠鋇劑加適量羧甲基纖維素鈉或鋇糊劑300 ml 灌腸，以充盈至降結腸為準，並塗抹肛管標記肛門。拍攝側坐於特製排糞桶上的靜息、提肛、力排、排出造影劑後的黏膜相。攝片應包括骶尾骨、恥骨聯合和肛門。測量：正常者，肛直角採用後肛直角，力排較靜息時增大，應大於90 度，提肛時最小。肛上距、乙恥距、小恥距以恥尾線為基線測量，恥尾線以上為負值，以下為正值。肛上距力排大於靜息，但肛上距必須小於30 mm（經產婦小於35 mm），乙恥距、小恥距均為負值。骶直間距測量骶2～4 骶尾關節、骶尾間及尾骨尖與直腸後端5個位置的距離，骶直間距應小於10 mm 或小於 20 mm且均勻。直腸前膨出為壺腹部遠端呈囊袋狀突向前方，深度應小於15 mm。鋇劑排出順暢。排糞造影有助於診斷直腸、肛管解剖及功能障礙異常。必要時排糞造影可與盆底腹膜造影術同步進行，有助於盆底疝及直腸內套疊的診斷。
肛管直腸測壓：有液體、氣體、感應計測壓法，常用灌注或液體測壓法，測定指標包括直腸壓力、肛管靜息壓和肛管收縮壓及肛門直腸抑制反射，還可測定直腸感覺功能和直腸順應性。有助於評估肛管括約肌、直腸有無動力和感覺功能障礙。
盆底、盆腔肌電圖檢查：常用電極有同心針電極和肛塞電極。記錄肛管肌電圖的波幅和動作電位，可以判斷有無肌源性病變；陰部神經潛伏期測定能顯示陰部神經有無損傷。
結腸壓力監測：將壓力傳感器放置到結腸內，在相對生理的情況下連續24～48 h監測結腸壓力變化，從而確定有無結腸無力。對選擇外科治療、特別是節段性腸切除術治療便秘有重要指導意義。
隨著飲食結構的改變及精神心理和社會因素的影響，便秘的發病率顯著上升，影響了患者的生活質量。中華醫學會消化病學分會胃腸動力學組於2007年4月討論制訂了《我國慢性便秘的診治指南(草案)》，對客觀診斷便秘、合理治療便秘、提高和改善便秘患者的生活質量具有指導意義。但在該草案中，對於外科診治便秘方面的內容涉及不多。因此，制訂一個既符合我國現狀、又具有可操作性的便秘外科診治指南很有必要。中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組參考《我國慢性便秘的診治指南(草案)》，在複習「羅馬Ⅲ」有關便秘的診斷標準和國際便秘診治流程的基礎上，討論制定了便秘的外科診治指南。
一、便秘的概念
便秘是多種疾病的一個症狀，表現為大便量太少、太硬、排出太困難，或合併一些特殊症狀：如長時間用力排便、直腸脹感、排便不盡感、甚至需用手法幫助排便。在不使用瀉劑的情況下，7 d內自發性排空糞便不超過2 次或長期無便意。
二、便秘的病因
正常排便需要含有一定量膳食纖維的胃腸內容物以正常速度通過消化道各段，及時抵達直腸，並能刺激直腸肛管，誘發排便反射。排便時盆底肌群協調活動，完成排便。以上任何一個環節障礙，均可引起便秘。
1.一般病因：(1)不合理的飲食習慣，膳食纖維攝入不足是常見原因；(2)不良排便習慣；（3）長期抑制便意；(4)不合理使用瀉劑；(5)環境或排便體位改變；(6)妊娠；(7)老年、營養障礙。
2.結直腸和盆底器質性病變及功能性障礙：(1)結腸機械性梗阻：良、惡性腫瘤；(2)直腸或肛管出口梗阻：肛裂、肛管或直腸狹窄、內括約肌失弛緩、直腸前突、直腸內脫垂、盆底痙攣綜合徵、恥骨直腸肌肥厚、骶直分離、盆底疝等；(3)結直腸神經病變及肌肉異常：假性腸梗阻、先天性巨結腸、特發性巨結腸、巨直腸、慢通過型即傳輸性結腸運動緩慢、腸易激綜合徵（便秘型）等。
3.結直腸外神經異常：(1)中樞性：各種腦部疾患、腫物壓迫、脊髓病變、多發性硬化等；(2)神經支配異常。
4.精神或心理障礙：(1)精神病；(2)抑鬱症；(3)神經性厭食。
5.醫源性：(1)藥物：如可待因、嗎啡、抗抑鬱劑、抗膽鹼能製劑、鐵劑、鈣離子通道拮抗劑等；(2)制動。
6.內分泌異常及代謝性疾病：如甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能亢進、低血鉀症、糖尿病、垂體功能低下、嗜鉻細胞瘤、鉛中毒等。
7.結締組織性疾病：如硬皮病等。
三、便秘的檢查方法及評估
針對有關便秘的特殊檢查，應在詳細詢問病史並進行各種常規檢查如肛門直腸指診、鋇灌腸及結腸鏡檢查除外器質性病變後選用。
1. 詢問病史：詳細詢問有關便秘的症狀及病程、飲食習慣、胃腸道症狀、伴隨症狀和疾病以及用藥情況；便秘症狀特點（便次、便意、是否困難或不暢、便後有無便不盡、下墜感及糞便性狀）；評估精神、心理狀態；注意有無腫瘤預警症狀，如便血、貧血、消瘦、發熱、黑便、腹痛等。
2.一般檢查：肛門直腸指檢能了解直腸內有無糞便滯留及性狀，肛管、直腸狹窄和直腸占位等，並可了解肛管括約肌、恥骨直腸肌的功能狀況及有無直腸前突、直腸內脫垂等；血常規、糞便常規、糞便隱血試驗是排除結直腸、肛門器質性病變的重要而又簡易的檢查；必要時進行有關生化、激素水平和代謝方面的檢查；對可疑肛門、結直腸病變者，應行肛門鏡、結腸鏡檢查或鋇劑灌腸。
3.特殊檢查：對長期慢性便秘患者，可以酌情選擇以下檢查。
胃腸傳輸試驗（gastrointestinal transit test, GIT）：常用不透 X線標誌物。檢查前3 d起禁服瀉劑及其他影響腸功能的藥物。早餐時隨試驗餐吞服20個標誌物，相隔一定時間後（服標誌物後6、24、48、72 h）拍攝腹部X線平片1張，計算排出率。正常情況下服標誌物48～72 h後，大部分標誌物可排出。根據平片上標誌物的分布，有助於評估便秘是慢傳輸型（slow transit constipation，STC）或出口梗阻型（outletobstructive constipation，OOC），此項檢查簡易，目前仍為常用的方法。
排糞造影：造影前應排空糞便。用稠鋇劑加適量羧甲基纖維素鈉或鋇糊劑300 ml 灌腸，以充盈至降結腸為準，並塗抹肛管標記肛門。拍攝側坐於特製排糞桶上的靜息、提肛、力排、排出造影劑後的黏膜相。攝片應包括骶尾骨、恥骨聯合和肛門。測量：正常者，肛直角採用後肛直角，力排較靜息時增大，應大於90 度，提肛時最小。肛上距、乙恥距、小恥距以恥尾線為基線測量，恥尾線以上為負值，以下為正值。肛上距力排大於靜息，但肛上距必須小於30 mm（經產婦小於35 mm），乙恥距、小恥距均為負值。骶直間距測量骶2～4 骶尾關節、骶尾間及尾骨尖與直腸後端5個位置的距離，骶直間距應小於10 mm 或小於 20 mm且均勻。直腸前膨出為壺腹部遠端呈囊袋狀突向前方，深度應小於15 mm。鋇劑排出順暢。排糞造影有助於診斷直腸、肛管解剖及功能障礙異常。必要時排糞造影可與盆底腹膜造影術同步進行，有助於盆底疝及直腸內套疊的診斷。
肛管直腸測壓：有液體、氣體、感應計測壓法，常用灌注或液體測壓法，測定指標包括直腸壓力、肛管靜息壓和肛管收縮壓及肛門直腸抑制反射，還可測定直腸感覺功能和直腸順應性。有助於評估肛管括約肌、直腸有無動力和感覺功能障礙。
盆底、盆腔肌電圖檢查：常用電極有同心針電極和肛塞電極。記錄肛管肌電圖的波幅和動作電位，可以判斷有無肌源性病變；陰部神經潛伏期測定能顯示陰部神經有無損傷。
結腸壓力監測：將壓力傳感器放置到結腸內，在相對生理的情況下連續24～48 h監測結腸壓力變化，從而確定有無結腸無力。對選擇外科治療、特別是節段性腸切除術治療便秘有重要指導意義。
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