關於中國傳統醫學的一個傳統觀念棗醫者意也
在中國古代醫學著作中，時常可以見到「醫者意也」的說法。好像醫學理論的神秘性、治療方法的靈活性、醫家的悟性，都只能以一個「意」字來體現。換言之，中國傳統醫學的神韻，就蘊涵於其自身所具有的那麼一種「可以意會，難於言傳」的味道當中。然而，醫學畢竟是一門自然科學與實用技術，醫家究竟如何
以「意」來構建這門學問，似乎並無人深究。
近代碩學梁啟超曾說：「中國凡百學問都帶有一種『可以意會不可以言傳』的神秘性，最足為智識擴大之障礙。」而其所舉之例，即是「醫學」。的確，中國傳統醫學較之於任何一種其他古代精密科學（如天文、算學）或實用技藝，都更具有傳統文化的特徵。或毋寧說，只有傳統醫學才能夠體現傳統文化「可以意會，難於言傳」的韻味。
時至今日，當人們從不同角度對傳統科技文化進行評價與研究時，一方面驚訝地發現：在近代西方科技繁榮昌盛、普及全球之後，唯有中國傳統醫學仍然具有不衰的生命力；但與此同時，人們又在不斷地以西方科學的目光與標準來審視、衡量、評價、要求、改造這唯一具有生命力的傳統科學。在這種情況下，「醫者意也」所代表的傳統醫學之神韻棗這種與近代科學格格不入、「最足為智識擴大之障礙」的基本性格，自然就會受到更多的非難。
作為醫史研究，特別是醫學思想史研究，理應對這句古來醫家常掛嘴邊，當代中醫也還在以不同方式強調其重要性的話加以注意。本文即從剖析「醫者意也」在不同歷史時期的多種含意與表現形式入手，以求理解中國傳統醫學的「神韻」所在；沿著醫學的軌跡，而不是文人的雅興來探索傳統醫學的一些本質性問題。
出典與含義
「醫者意也」初見於《後漢書·郭玉傳》。其記述如下：
郭玉，和帝(89～105在位)時為太醫丞，多有效應。而醫療貴人，時或不愈。帝乃令貴人羸服變處，一針即差。召玉詰問其狀。對曰：「醫之為言意也。腠理至微，隨氣用巧，針石之間，毫芒即乖。神存於心手之際，可得解而不可得言也。夫貴者處尊高以臨臣，臣懷怖攝以承之。其為療也，有四難焉：自用意而不任臣，一難也；將身不謹，二難也；骨節不強，不能使藥，三難也；好逸惡勞，四難也。針有分寸，時有破漏，重以恐怖之心，加以裁慎之志，臣意且猶不盡，何有於病哉！此其所為不愈也。」
這段記述，有兩點值得注意之處：一是文中所言之「意」，並無後世所要表達的種種深遠含意，而不過是指醫家的注意力。即郭玉以為「醫療貴人，時或不愈」的原因在於心懷恐怖，自然處處先思保身，焉能一心療病。
值得注意的第二點，是文中所涉郭玉、程高、涪翁師徒三代，皆是針石之醫。儘管「針灸」與「藥物」可以說是構成中國傳統醫學治療方法體系的左膀右臂，但在不同歷史時期，其發展水平與地位並不相同。從總體趨勢上講，「藥物療法」經過長期的發展，逐漸取得了絕對優勢的地位。無論是從歷代遺留之浩如煙海的中醫著作，還是從當代中醫的實際運用狀況看，除針灸專科外，絕大多數的中醫都是致力於藥物的研究與使用。恰如左膀右臂，雖然它們並無明顯差異地存在於人體之上，但左右手的能力及運用頻繁程度，卻有天壤之別。然而又如在人類以外的靈長類動物身上看不到左右手有如此明顯的功能差異，且人類的「右利」之勢古今亦有所不同一樣，藥物療法的絕對優勢亦非成於一朝一夕。
從中國傳統醫學最重要的經典棗今本《黃帝內經》（即《素問》與《靈樞》），主要是講述針灸療法即不難看出，針灸學在漢代不僅已然相當成熟，而且與中醫基礎理論體系的建立有著密切的關係。郭玉對於針法技藝微妙之處的釋說，與今本《黃帝內經》中的一些相關論述極為相近。如郭玉說：「腠理至微，隨氣用巧」、「針石之間，毫芒即乖」、「神存於心手之際，可得解而不可得言」；而《靈樞》第一篇「九針十二原」概括針法之要時則有：「小針之要，易陳而難入。粗守形，上守神。粗守關，上守機」等語；同書「小針解」篇對「上守機」的解釋為：「知守氣也」。那麼，「上工」（高明之醫）「守神」、「守機」、「守氣」的針刺技法與「粗工」（匠人之醫）「守形」、「守關」有何區別呢？請看《素問·寶命全形論》對我們通常大加讚譽的「虛者實之，滿者泄之」棗通過補虛泄實、調整陰陽，以恢復健康的中醫基本治則是如何評價的：
「今末世之刺也，虛者實之，滿者泄之，此皆眾工所共知也。」
而上工「法天則地」之技在針法中的具體表現為：
「經氣已至，慎守勿失，淺深在志，遠近若一，如臨深淵，手如握虎，神無營於眾物。」
讀過上述經文，自然會導出這樣一個問題：針法的治療效果究竟與施術者的個人素質有多大程度的關聯？甚至會有人問：在施以針刺的過程中，除了技藝因素外，是否還需考慮施術者與患者間
，有可能存在某種「氣」的交流？即是否存在某種能量通過「針」，從施術者一方傳遞到受術者身上，從而對治療效果產生影響的問題。相信隨著科學技術的發展，這些問題都能通過實驗弄清，目前似不應僅僅依據感覺輕率地做出肯定或否定的結論。要之，通過郭玉與今本《黃帝內經》的有關論述可以了解到：在中國傳統醫學中，對於醫家悟性、靈活性等個人素質的強調，首
先是出現在針法的相關記述中。相比之下，藥物治療在此時還處在強調「驗方」之傳授與使用的階段。《漢書·藝文志·方技》中有「經方」類，其意即是「經驗之方」。無論是文人儒士，還是醫家，歷來對「經驗之方」都是十分重視的，因而才會有
大量或簡或繁的方書問世。致於說後世在藥物療法方面也出現了「古方不能治今病」，主張「寧失其方，毋失其法」的新思想，那正是本文後面將要討論的問題。即「醫者意也」觀念在不同時期具有不同表現形式的問題。
「意」之內涵的轉變
自郭玉倡言「醫者意也」後，歷代皆有援引以為據者，但援引者大多不是針法醫，所欲闡發的旨趣也與針法無關。實際上，熱衷此說者主要是一些注重藥物理論與應用的醫家，顯示出醫療技藝重心從針灸療法向藥物療法的轉移。伴隨著上述從針到藥的轉移，醫者之「意」自然會因兩種療法性質不同而有所區別。換言之，「意」的內涵在悄然之中發生了種種改變，表述的思想內容已與出典風馬牛不相及。為要弄清「醫者意也」這隻舊瓶所裝新酒的味道如何，則必須先看看是何人、於何時、向此瓶中灌入了何酒。
就管窺所及資料而言，在郭玉之後較早言及「醫者意也」的是南朝名士陶弘景（456～536）：
「故陶隱居云：醫者意也。古之所謂良醫，蓋以其意量而得其節，是知療病者皆意出當時，不可以舊方醫療。」
陶氏於醫學方面的主要貢獻，是將舊傳《神農本草經》加以擴充、注釋而成《本草經集注》。故上述之語顯然是就方藥而言。其後有隋唐間人許胤宗，「每療，無不愈。」故人問曰：「公醫術若神，何不著書以貽將來?」胤宗答道：
「醫者，意也，在人思慮。又脈候幽微，苦其難別，意之所解，口莫能宣。且古之名手，唯是別脈，脈既精別，然後識病。夫病之於藥，有正相當者，唯須單用一味，直攻彼病，藥力既純，病即立愈。今人不能別脈，莫識病源，以情臆度，多安藥味，譬之於獵，未知兔所，多發人馬，空地遮圍，或冀一人偶然逢也。如此療疾，不亦疏乎！假令一藥偶然當病，復共他味相和，君臣相制，氣勢不行，所以難差，諒由於此。脈之深趣，即不可言，虛設經方，豈加於舊。吾思之久矣，故不能著述耳。」
在唐代醫家孫思邈（581～682）的著作中，則不止一次地提到這一觀點：
「張仲景曰：欲療諸病，當先以湯蕩滌五臟六腑……故用湯也；若四肢病久，風冷發動，次當用散；……次當用丸……。能參合而行之者，可謂上工。故曰醫者意也。」
「若夫醫道之為言，實惟意也。固以神存心手之際，意析毫芒之里，當其情之所得，口不能言；數之所在，言不能諭。」
「醫者意也，善於用意，即為良醫。」
從總體上講，醫家真正大談「醫者意也」是在宋代之後。試觀以下諸例。
《太平聖惠方》序稱：
「夫醫者意也。疾生於內，藥調於外，醫明其理，藥效如神，觸類而生，參詳變易，精微之道，用意消停。」
《夷堅乙志》記述北宋張銳以一種藥治癒兩人全然不同之病，因有人問其故：
「敢問一藥而治兩疾何也？銳曰：此於經無所載，特以意處之。」
南宋劉開《劉三點脈訣》自序云：
「夫脈者天真要和之氣也……大抵持脈之道，非言可傳，非圖可狀，……學者當以意會而精別之。」
南宋崔嘉彥《崔紫虛脈訣秘旨》自序，與上文全同。又《歷代名醫蒙求》蘇霖序（1220）云：
「昔人序本草，嘗有言曰：醫者意也。蓋謂醫為人之司命，必致其意。……況醫之道，有神聖工巧之殊；藥之性，有君臣佐使之別；人之受病，則寒熱燥濕，強弱盛衰，千變萬態，不可言。既苟非精其意而通其妙，烏能已人之疾。」
南宋嚴用和所著《嚴氏濟生續方》自序云：
「醫者意也，生意在天地間，一息不可間斷，續此方，所以續此生。」
金元四大家之一的朱震亨說：
「古人以神聖工巧言醫，又曰：醫者意也。以其傳授雖的，造詣雖深，臨機應變，如對敵之將，操舟之工，自非盡君子隨時反中之妙，寧無愧於醫乎？今乃集前人已效之方，應今人無限之病，何異刺舟求劍、按圖索驥，冀其偶然中，難矣。」
明王文祿《醫先》云：
「醫者意也，度時致病者意起之，立方醫之，若天時聖教不同也。……是以醫貴審運氣，察人情，及致病之原。」
明謝肇淛《五雜俎》卷五云：
「葛可久以氣未足，初秋，取桐葉飲之，立下，此以意悟者也；……以命門無脈，而知為鬼，此以博識者也；……診父之脈，而能道其子吉凶，此以理推者也。意難於博，播難於理，醫得其意，足稱國手矣。」
「夫醫者，意也。以醫取效，豈必視方哉？然須博通物性，妙解脈理而後以意行之，不則妄而輕試，足以殺人而已。」
《惠民局本草詩簽》蔣溥序云：
「故河汾氏之言曰：醫者意也，藥者瀹也。先得大意，後以藥物疏瀹之，此可謂善言醫者矣。」
《聖濟經》陳蘭森序(1789)云：
「醫者意也，以意體之，方無不當。」
清代龍繪堂所著《蠢子醫》原序（1882）云：
「甚矣，醫道之難也。醫者意也，不可以妄試；不可以輕嘗。」
清代臧達德《履霜集》自序（1814）云：
「蓋醫者意也。借望聞問切四者，以一己之心理而揣度夫病理；援五行生剋之標榜，而定其所傷何部。以形式而言，似屬談空，細繹之固有至理在焉。」
清代李光庭《鄉言解頤》卷三云：
「漢郭玉曰：醫之為言意也。唐許允宗曰：醫者，意也。思慮精則得之。望聞問切而不能知，或強不知以為知，遂以意為之，鮮有不敗事者。東坡云：學書紙費，學醫人費。」
十分明顯，這些醫家強調的「意」，早已不是在針法操作時需要集中的「注意力」；而是圍繞著一個核心，即：醫學是一門深奧的學問，而尤以診脈、用藥為難；治病不可生搬硬套、墨守成規；必須最大限度地發揮自己的聰明才智，方能正確辨識疾病，並找到適合的治療方法。由此不難看出，中國傳統醫學在外表上雖然總是呈現出一種極強的繼承性，令人覺得古今一脈並無多大變化，但實際上今古中醫之不同遠勝相同。其原因就在於歷代醫家雖然在口頭上總是將諸如今本《黃帝內經》、《神農本草經》、《難經》、《傷寒雜病論》等一些古代醫學著作奉為圭臬，稱為經典，但舊有的名詞、概念往往早已被多次賦予新的解釋與內涵；同時，這些新舊概念又被無數次地加以重組棗再建體系。這就是傳統醫學發展的歷史、自我改造的歷史，或者說是「革命」的歷史。如果沒有這種自我改造，中國傳統醫學肯定不會具有今日所見之強大生命力。關於這一點，只要我們想到人類早期各地區、各種文化間的相同之處遠遠多於不同；針刺放血、草藥治病等醫療技藝與知識普遍存在於世界各地，至今也並未徹底消亡，但何以不具與現代醫學相併存的力量，即完全不難理解。「醫者意也」內涵的改變，自然是上述變化的一種體現；而醫家以「意」改造醫學的過程，簡直可以說就是傳統醫學發展的過程。從宏觀的角度講，中國傳統醫學之所以能夠從低水平、原始的經驗醫學發展成為一個「偉大的寶庫」，正是因為有許多堪稱「古代科學家」的人，肯於將其與生俱來的聰明才智用在這種曾被貶斥為「君子不齒」的賤業上，才使得醫學的知識含量、理論水平得以逐步提升，終在宋代以後成為被儒家認同的學問體系棗「格物窮理之一端」。此外，值得注意的另一個問題是，不同的民族具有不同的思維特徵，古代醫家以「意」構建自身傳統醫學的過程，實質上也就是以本民族思維特徵與生活經驗，構建一種實用技藝與學問體系的過程。因而可以說中國傳統醫學的基本性格，乃是由中國人固有之「意」所規定的。
以下我們不妨從微觀的角度，認真分析一下那些「善於用意」的醫家，是如何將「意」不斷注入醫學這個學問體系的。
三、藥物與「意」
兒時隨父在郊外玩時，常要教我認藥、採藥，並講故事。印象最深的一個故事是：一日，某師對其弟子言：「去采一種不是藥的草回來，即可畢業。」弟子領命而去，以為不難。誰知數日後卻空手而歸，泣對師言：「看來弟子是不能畢業了。」師曰：「何也？」答曰：「遍觀草木，雖有不識，但無一非藥。故難復師命。」師笑曰：「汝業已成，可去。」
聽講者自然要問：「既有不識，焉知為藥？」其實這正是故事所要表達的核心思想，即：自然萬物的藥用功效，可由一些基本的抽象原理而獲知。例如「諸花皆升，諸子皆降」；以及見於今本《黃帝內經》的「辛甘發散為陽，酸苦涌瀉為陰」；「色赤如心」，「味咸入腎」等等，皆可作為分析藥物功效的原則棗演繹原理，即可獲得具體知識。然而有關人類何以會對自然界的「藥物」有所認識的問題，「醫學史」卻另有解釋。
中國自古就有「神農嘗百草，一日而遇七十毒」以識藥物的傳說。現代醫史著作在解釋藥物知識的形成途徑時，基本上也都是沿襲這一模式。即「氏族成員由長時期採集逐漸轉化為種植的過程中，對植物的咀咽嘗試已多，積累了一些用植物治病的經驗」；「在此過程中，他們曾發生過不少的中毒遭遇，但從中也積累了不少藥物知識」；「由於飢不擇食，人們經常誤食某些有毒的植物，因而發生嘔吐、腹瀉、昏迷甚至死亡等情況。經過無數次的嘗試，人們逐漸認識某些植物對人體有益，某些植物對人體有害，某些植物可以治病。這樣便初步積累了一些關於植物藥的知識。」儘管這種改造「神農嘗百草」而成的「中毒識藥說」自身存在著許多難以解釋的問題（中毒，往往只會給人留下「此物不可食」的經驗），但因其立足點是「知識來源於經驗」，故極易被接受。經驗，無疑是獲得知識的重要途徑，但我們還應該知道，類比與聯想的思維方式（即被巫術研究者稱為「相似律」與「接觸律」的思維規律）亦是言說藥物功效的重要途徑。例如，在古代文獻《山海經》中記載：崑崙之丘的沙棠，身體輕浮，故可以御水，食之可以不溺；蘨草是上帝女兒化身，故食之即可為人所愛，服之媚於人；蓇蓉「黑華而不實」，故食之使人無子等等。又如生長在身體外部的贅疣，在古人頭腦中並不認為是源出體內的皮膚疾病，而被看成是外物所附，因而食用皮膚光滑的鱃魚（泥鰍）可以達到「食者不疣」的效果。在今本《黃帝內經》為數不多的幾個方劑中，有一個治療失眠的藥方叫作「半夏湯」，其製做方法是：
「以流水千里以外者八升，揚之萬遍，取其清五升，煮之，炊以葦薪火，沸置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭為一升半，去其滓，飲以一小杯。」
為何要用千里以外的流水？煎煮的燃料與藥效有何關係？如果沿著「科學」的軌跡去思索，那將永無答案。即便是對於其中的藥物棗秫米與半夏，至多也只能給出一個知其然，而不知其所以然的回答：因為它們是藥，因為古人認為這兩種東西能治失眠。然而如果我們知道當時對於失眠的病理解釋是「陰陽之氣不通」；如果我們能對古代的思維方式有所了解，那麼就不難對這一切都做出某種合理的解釋：千里以外的流水，具有「流動」的性質；葦是管狀空心之物，具有「通」的性質；秫米（粘米）與半夏能熬出粘的湯汁，具有「滑」的性質，這些性質的集合構成了「半夏湯」的效能棗糾正體內「陰陽之氣不通」的病態。因而作者斷言：「飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至。」
前引孫思邈有關藥物不同劑型適用範圍的解說，也是同理。湯者，盪也；散（sǎn）者，散（sàn）也；丸者，緩也。總之，古人並不僅僅是從一種藥物所含的「有效成份」去思考其作用；或者可以反過來講，一切相關因素都是「有效成份」。因而他們決不會像今人，為了銷售、保存、服用之便，而將治療外感風寒等急性病的藥物也製成丸藥。由於原始文獻的記載極為簡略，故要逐一推敲每種藥物功效建立過程中的思維過程與原理是不可能的，但諸如此類的線索確實可以使我們了解到，除實踐經驗外，類比方式可謂古代建立藥效之說的最重要途徑之一。這種類比（或稱比類）與聯想的思維方法，被古代醫家稱之為「意」。
北宋的蘇軾就藥與意的問題曾有這樣一段記述：
「歐陽文忠公嘗言：有患疾者，醫問其得疾之由，曰：乘船遇風,驚而得之。醫取多年柁牙為柁工手汗所漬處，刮末，雜丹砂、茯神之流，飲之而愈。今《本草注·別藥性論》云：止汗用麻黃根節，疾故竹煽為末服之。文公因言：醫以意用藥，多此比。初似兒戲，然或有驗，殆未易致詰也。」
又如南宋吳曾《能改齋漫錄》卷二中有關藥理的解說，亦可謂旨趣相同：
「王原叔內翰云：醫藥治病，或以意類取。至如百合治病，似取其名；嘔血用胭脂紅花，似取其色；淋瀝滯結，則以燈心、木通，似取其類。意類相假，變化感通，不可不知其旨也。」
這種「以意用藥」或以意解藥的表現，也可說是「感應論」在醫學中的具體運用。有研究者指出：「感應原理是中國人思考方法中的基本原理之一，尤其是天人相感論構成了他們思想框架的一個重要組成部分。」古代文獻中的典型記述，如秦漢時期的《呂氏春秋·有始覽》云：「類固相召，氣同則合，聲比則應」；《春秋繁露·同類相動》言：「氣同則合，聲比則應……類之相應而起也。」至北宋贊寧（919～1001），總結前人發現的種種「感應」現象，撰寫了《物類相感志》。從「磁石引針」、「琥珀拾芥」開始，列舉了77種「物類相感如斯」的現象。接著又按身體、衣服、飲食、器用、藥品、疾病、文房、果子、蔬菜、花竹、禽魚、雜著等十二門，分別記述了物類相感的種種特殊現象共計448例。在現象羅列方面，可謂登峰造極。到了理學家手中，這些現象被形而上為一個基本原理：「天地之間，只有一個感與應而已。」
要之，「感應」的思想方法具有既可產生巫術，也可產生科學的兩面性。例如認為「兔唇」是「由婦人妊娠見兔，及食兔肉使然」，顯然是基於「相似律」或「接觸律」而來的巫術「禁忌」，但被認為富含許多科學內容的古代「胎教」，實際乃是建立在同樣的思維基礎之上。明代的李時珍，是馳名中外、婦孺皆知的「著名古代科學家」，但在他的《本草綱目》中同樣可以見到此類顯然不是源於實踐的「用藥知識」。例如，「銃楔」用於「難產」（擊發的功用，引起分娩的效果）；梳子能治「乳汁不行」（梳子具有「通」的作用）。前者肯定於事無補；後者「通」的作用雖不可能轉移到乳房，但「梳乳周回百餘遍」的過程，卻能起到按摩（物理治療）的作用。諸如此類，不勝枚舉。值得注意的有兩點：一是不管這些技藝是荒謬無稽，還是確有實效，其發明原理卻是一樣的；二是這種簡單、原始、人類最基本的思維方法，並不僅僅廣泛應用於人類文明發展早期。從以上所舉之例不難看出，唐宋時期藥物學的發展，從某種意義上講，正是有賴於這種思維方式被進一步廣泛運用。
四、脈診與「意」
「病家不必開口，便知病源何在。說得對，吃我的藥；說得不對，分文不取！」
此乃舞台上醫家亮相時常用的開場白，也可說是「神醫」展示技藝、獲取患者信任的看家本領。如何才能作到「病家不必開口，便知病源何在」，最主要的手段不外望色觀形、聞聲診脈。即略去「望聞問切」四診之中的「問」，僅靠其他三法獲取信息、做出診斷。然如此這般仍不足說明醫家的技藝超群，必令其無由望色、觀形、聞聲，單靠診脈做出診斷才算高明。於是便有漢和帝命郭玉隔幛診手之故事，甚或懸絲診脈之笑談，以示脈診之神奇。脈診是否果真如此神奇，不是此處所要討論的問題，唯由前引許胤宗、劉開等人言論可知，「醫者意也」之感慨，與「脈候幽微，苦其難別，意之所解，口莫能宣」；「持脈之道，非言可傳，非圖可狀」的親身體驗有著密切關係。在此，又要提出與前一節中相類似的比較問題，即：其他醫學體系中也有脈搏診察，但卻沒有任何神秘性，何以中醫的脈診如此難於把握？欲要回答此問題，首先需要知道：中醫的脈診方法，古今有所不同；早期的診脈之法或許並不很難掌握；沿用至今的、需要心領神會的脈診技藝，乃是在醫家對「古脈法」不斷加以改造的過程中逐步形成的。
所謂古脈法，是指已棄而不用的早期診脈方法。例如成書於東漢時期的《難經》在談到各家脈法時說：「脈有三部九候，有陰陽，有輕重，有六十首，一脈變為四時，離聖久遠，各自是其法，何以別之？」足見在《難經》成書時，這些脈法已然成為過去的歷史了。詳細介紹種種古代診脈方法的具體內容，將遠離本文主題，有興趣者請參閱拙著《岐黃醫道》。從總體上講，古代的診脈方法都是以「經脈」與「氣」的理論為基礎，但具體運用卻有所不同。例如，由於「十二經脈」之中皆有動脈，故通過這些動脈分別診候所屬經脈的病況，乃是最直截了當的方法，故而有可稱「分經候脈」的診脈方法；有以為人之「頭、手、足」與「天、地、人」相應的觀念，故有在頭、手、足之「三部」、各取三處動脈進行診察的「三部九候」法；又因認為人身之氣與天地四時陰陽之氣的運動變化相關，故有「四時脈法」等等。在這些診脈方法中，有一種通過比較「人迎」（頸動脈）與「寸口」（手腕部的橈側動脈）之大小，來判斷疾病歸屬於某一經脈的方法，或許與今日所見診脈方法有最密切的關係。此法集中表現在構成今本《黃帝內經》的《靈樞》之中，而在《素問》中只有兩篇略略言及此種脈法。
簡單地講，「人迎、寸口診脈法」就是以「寸口」作為人體內部（陰）的診候之處，以「人迎」作為人體外部（陽）的診候之處；依據陰陽學說的基本原理，陰陽平衡即是健康無病，故正常人的脈象應該是：「兩者相應，俱往俱來，若引繩大小齊等，春夏人迎微大，秋冬寸口微大，如是者名曰平人」。當某一方的脈搏大於另一方時，即說明陰陽失去了平衡；或者應該反過來講：當陰陽失去平衡的時候，脈搏就會出現一大一小的現象。不難看出，這是陰陽學說在醫學領域的一種具體運用。然而，僅僅是籠統地辨別陰病、陽病還不夠，醫家還需要知道病在何經脈、何臟腑，故在這種脈法中還規定：
人迎大一倍於寸口，病在足少陽（膽）；一倍而躁，在手少陽（三焦）。
人迎二倍，病在足太陽（膀胱）；二倍而躁，病在手太陽（小腸）。
人迎三倍，病在足陽明（胃）；三倍而躁，病在手陽明（大腸）。
寸口大於人迎一倍，病在足厥陰（肝）；一倍而躁，在手心主（心包）。
寸口二倍，病在足少陰（腎）；二倍而躁，在手少陰（心）。
寸口三倍，病在足太陰（脾）；三倍而躁，在手太陰（肺）。
這種源於陰陽理論，而且能夠做到與「三陰三陽」、「五臟六腑」配合完璧的診脈方法，顯然不可能是源於實踐經驗；是否真的能夠應用於臨床，亦頗值得懷疑。
稍後，《難經》中採用了「獨取寸口」的脈診方法。即以關骨（腕後高骨，現稱：橈骨莖突）為界，將原本只用於候內（陰）的「寸口脈」分為寸、尺兩部；關前名「寸脈」，屬陽，取代了人迎脈；關後名「尺脈」，屬陰，獨攬了原寸口脈的地位。《難經》的診脈法中雖然有寸、關、尺之名，但卻只有寸、尺兩部脈，「關」尚只是陰陽的分界。然而不管怎麼說，這已然與今日所見之脈診方法極為相似。在此後不久的醫學著作中，即可看到作為分界的「關」變成了「關脈」。換言之，定式化的診脈法在東漢末期既告成立，沿用至今未見大的變化。之所以說上述「人迎、寸口診脈法」有可能與今日所用脈診方法之間存在著密切的啟承關係，是因其與《難經》的診脈法間存在著極強的理論共性。兩種方法均是立足於陰陽對比與上下劃分的取脈方式上，其區別不過在於：前者取陰陽之脈的方法是在人體的上部（頸動脈）和手部（寸口脈）取兩處動脈加以比較；後者則將這種思想與方式，進一步簡化與濃縮到橈動脈一處。而定式化的「寸、關、尺」三部診脈法，雖在形式上與《難經》的診脈法極為接近，但在理論方面卻存在著以「臟腑配位」置換陰陽學說的本質變化。即左手寸、關、尺主候心、肝、腎；右手依次候肺、脾、命門。而無處不在的陰陽理論則又由「左手主血（陰），右手主氣（陽）」得到了體現。
其實，脈學中最令人難以把握的是「脈象」。《史記·扁鵲傳》云：「至今天下言脈者，由扁鵲也」，看來扁鵲可謂脈學鼻祖。然而在扁鵲的診脈方法中，「脈象」並不太複雜，大、小、「損」（慢）、「至」（快）等脈象均不難把握。即便是在今本《黃帝內經》中，脈象也還是不太複雜。縱觀《靈樞》全書，只有「邪氣臟腑病形」一篇中含有真正可以稱得上講述脈象的專節；且涉及的脈象不過是「大、小、緩、急、滑、澀」六種。但到了晉朝太醫令王叔和的《脈經》，脈象已變得相當複雜，包括：浮、芤、洪、滑、數、促、弦、緊、沉、伏、革、實、微、澀、細、軟、弱、虛、散、緩、遲、結、代、動，計24種。雖然每一種脈象都有形象的描述，但對於臨床醫生來說，那真是叫作：「在心易了，指下難明」！
脈學的發展與藥學一樣，包含著類比思想的運用。例如，兩手寸口脈的前部之所以主候心、肺，是因為這兩個臟器位於人體的最上部；中間的左右關脈分候肝、脾，是由於這兩個臟器位居人體的中部；而寸口脈最後面的尺脈，對應的乃是人體最下面的臟器：左右兩腎。另外，各種脈象所對應的疾病，基本上也是類比而來。如「浮脈」（如水漂木，舉之有餘，按之不足），為陽，主病在表；「沉脈」（如石投水，必得其底）為陰，主病在里，等等。而脈學與藥學的不同在於，脈診的操作需要醫家的靈敏感覺與體會。從這一點講，「意」的內涵又回到了郭玉所言「心手之際」的最初含義。
近代西方醫學對於中醫脈診的評價自不待言，就連以中國傳統醫學為基礎、建立起「漢方醫學」的日本醫家亦覺得脈診過於虛幻、難於把握。因而江戶以來的日本近世醫家，實際使用的乃是一種叫作「腹診」的查病方法，即通過觸摸腹部，以獲取全身疾病信息的診斷方法。兩相比較，不難看出中國人的性格之中含有一種對「意」字當中所含要素的特別崇拜。「讀書萬卷，何如指下三分；謹守成規，豈過心靈一點？」對於脈診的如此讚譽，不過是這種心態的一種表現。
五、醫案與「意」
明代江瓘（1503～1565）自幼習儒，功名不利而業商。曾因嘔血遍延名醫，卻屢治不效。乃自學其道，竟成名醫。感《褚氏遺書》「博涉知病，多診識脈」之論；念山居僻處，博歷無由，故輯古來名醫奇驗之跡，撰成《名醫類案》十二卷。此書被譽為是我國歷史上第一部系統而完備的醫案著作，流傳至今。在《名醫類案》的再刻序文中，可見以下論說：乾隆庚寅（1770）杭世駿序雲，「醫者意也，云云」；張一桂序雲，「醫者意也……夫法所以寄意，而意所以運法」。又清代名醫葉天士《臨證指南醫案》李治序中亦有類似之語：「夫醫者意也；方者法也，神明其意於法之中，則存乎其人也。……彼《靈》、《素》諸書具在，而心領神會，則又存乎其人也云爾。」看來，醫案也與「醫者意也」的問題有關。
醫案」即病歷（casehistory），是患者情況與治療經過的記錄。從本質上講，醫案是一種「醫事檔案」和「醫學資料」，故其用途亦不外這兩大方面。就中國而言，醫案作為檔案的歷史與運用，至少可以追溯到《周禮·天官冢宰》中有關醫政管理者（醫師）之職責的說明：
「凡民之有疾病者，分而治之，死終則各書其所以，而入於醫師」；「歲終則稽其醫事以制其食」。
《史記·倉公傳》載有漢代醫家淳于意的「診籍」，其中詳細記述了醫案25則。這是漢文帝四年（－176），淳于意因罪被解往長安之後，為回答「詔召問所為治病死生驗者幾何人也，主名為誰？」的垂問，而提供的說明材料。其後，至宋代「許叔微《傷寒九十論》，則可視為醫案之始有專著。金元時醫家每以醫論、醫案雜處。明清以還，醫案學作為獨立學科逐漸形成，醫案著作大量出現」。曾有人統計，清代的醫案有近300種。此時的醫案，大多是醫家自錄行醫身驗之作，或後人爬梳前賢記述而成，其目的在於供來人參考。故其性質主要是作為一種「醫學資料」。
清末以來的醫家對於「醫案」這種醫學資料，給予了很高的評價與極大的重視。例如「前清名醫周澂之（即周學海）云：宋後醫書，惟案好看，不似注釋古書多穿鑿也。」章太炎亦言：「中醫之成績，醫案最著，欲求前人之經驗心得，醫案最有線索可尋，尋此鑽研，事半功倍。」民國時期，不僅「醫界均重研讀醫案」，而且將其引入教材，如「施今墨創華北國醫，編《醫案講義》；張山雷執教黃牆中醫學校，亦以講解醫案為課程。」目前，北京中醫藥大學亦在高年級中開設了醫案這門課程，確實有達到了「逐漸形成獨立學科」的味道。
然而在現代醫學著作中，卻似乎沒有「醫案」類的著作，因為沒有哪個醫生會認為有必要將自己一生治病的經驗與案例寫成書；教學中也不會特別介紹某個醫生如何「靈活處理」具體問題，有哪些「心得體會」。然而中國傳統醫學卻有成千上萬的「醫案」類著作；不僅教學中會有這門課程，甚至總有人力圖否定仿效現代醫學形成的院校教育與基本教材；以為只有耳提面命、隨師學藝的傳統方式，才是真正能夠學到中醫精髓的唯一途徑。這不能說不是中西兩種醫學體系的又一重要區別。
中醫「醫案」盛行的原因是多方面的，例如從《葉熙春專輯》之「編寫說明」的如下之語，可以看出編輯出版「醫案」亦具有明顯的「政策性」意味，被當作繼承名老中醫經驗的一項具體措施：
「一九六五年，為了繼承名老中醫經驗，在省衛生廳直接領導和葉老親自指導下，葉老的同事和學生楊繼蓀……等同志共同整理了《葉熙春醫案》，由人民衛生出版社出版，受到讀者歡迎。行將完稿的《葉熙春醫案續集》卻毀於十年動亂，……近年來在認真貫徹黨的中醫政策，繼承整理祖國醫學遺產的工作中，……省衛生廳再次成立『葉熙春學術經驗整理小組』，對葉老的學術思想、臨床獨到經驗進行了總結，編成本輯。」
與此書一樣收錄於「近代名醫學術經驗選編」的《金子久專輯》，其編輯者「收集到未發表的金氏醫案抄本四十八冊，以及所有已刊行的醫案等」，所投入的人力、物力可想而知。由此可見政策因素的巨大作用。除人民衛生出版社這樣的專業出版社外，一些綜合性出版社亦對編輯本地區名醫的醫案，懷有興趣。例如上海科學技術出版社的《臨證偶拾》，「收載張羹梅醫生有效醫案八十餘例」；雲南人民出版社的《吳佩衡醫案》，「是從他生前寫下的臨證驗案及會診記錄中，選擇了有代表性的一部分驗案編輯而成」。另外，儘管當代中醫亦是以院校教育為主，但仍保持有各種形式的師徒關係。或由弟子尊師、愛師之心愿；或因藉虎皮以出書、揚名之需要，為老師整理、出版醫案之事自然也就越來越多。然而除去這些「政策性」、「社會性」因素，決定醫案類著作大有市場的根本原因，歸根結底還是中國傳統醫學的固有特點。即由「體」與「用」（理論與臨床）間存在著的矛盾、差距所決定。近代醫家何廉臣所編《全國名醫驗案類編》的「夏應堂序」中對此有所說明：
「蓋以醫雖小道，輒寄死生，不讀書不足以明理，徒讀書不足以成用；不讀書不知規模，不臨證不知變化。良以體質各異，病變不常，呆守成方，必多貽誤。雖飽若孝先之腹笥，亦徒成趙括之兵書耳。案者治病之實錄，臨證之南針也。」
概言之，醫案所以受到青睞，是由於從中可以找到一些解決實際問題的辦法。那麼，這些具體辦法又是從何而來呢？明代醫家聶尚恆在「奇效醫述小引」中的說明可為代表：
「余究心於斯術，數十年來博取而精研之，深思而透悟之，自覺有如於神妙者。因病制方，不膠於古方；得心應手，不拘於成說。」
用現代之語說，這就叫「具體問題，具體分析」。而分析的能力、分析的過程，也就是古人所說的「意」。一般認為，中國傳統文化具有重綜合、輕分析的特徵；在醫學中則表現為重整體狀況，輕具體病症。其實這是一種片面的看法。片面的成因，在於一般史學家、哲學家所能了解的大多是諸如漢代的陰陽五行、宋明的理氣等一些類似「終極真理」的學說，極少能夠深入我們今日所謂科學技術的領域，去觀古人如何處理具體問題的過程。例如明末清初的醫家吳有性在研究瘟疫病的過程中，「靜心窮理，格其所感之氣、所入之門、所受之處，及其傳變之體」，不僅「格」出了：瘟疫與傷寒不同，乃天地間別有一種「戾氣」自口鼻而入以致病的「基本原理」；而且從「牛病而羊不病，雞病而鴨不病，人病而禽獸不病」等現象，分析出：「其所傷不同，因其氣各異也」；並推論：如果能知道何物能制其氣，則「一病只有一藥之到，病已，不煩君臣佐使品味加減之勞矣」
較之於「醫者意也」，當代醫家更喜歡用「辨證施治」一詞來表達中醫的神韻，或者稱其為中醫「活的靈魂」。其要不外首先是對一位患者的具體病情加以詳盡透徹、觸及本質的分析，然後靈活地選擇最佳治療方案，而不是按圖索驥地繩於經典、墨守成規地套用成方。的確，古今醫家都極少妄發否定「古訓經典、驗方成法」之言，但他們的創新意識與創造結果，卻在醫案中得到了某種體現。他們引用經典之說來證明自創之法的合理性，用經學家的話說，這叫「六經注我」；與古訓相悖時，則緘口不言，用史學家的話說，這叫「皮裡春秋」。只有看清這一點，才能了解中醫學內部「舊瓶新酒」的變化、發展過程；了解醫案中蘊涵的醫家之「意」為何；了解醫案的價值何在。
談到醫案與辨證施治，則還有一事不妨順帶說明。即當近代西方醫學傳入之後，自然引出國人對於兩種醫學體系之異同、短長的思考與比較。就異同而言，通常認為「西醫辨病，中醫辨證」是其重要區別之一（這或許可說是「辨證施治」一詞賴以成立的根本原因）。雖然中醫界力陳「辨證」之科學與重要，但卻缺乏足夠的說服力，或者說「很難說清」。而醫案的「檔案」性質似乎在此又得到了某種發揮棗讓事實作為中醫的科學性、辨證的必要性的證明！高輝遠等整理的《蒲輔周醫案》似乎就隱含著如此苦心。其「整理的幾點說明」中談到：
「整理形式仍以中醫為主，多採用中醫病名，……如中醫一個病，可能包括西醫的幾個病，同是中醫的眩暈，而西醫則有美尼爾氏綜合徵或高血壓之分。西醫一個病，也可能包括中醫幾個病，同是西醫的乙型腦炎，而中醫則有暑溫或濕溫之分……」：「蒲老治病的特點，特彆強調辨證論治這個原則……」云云。
醫案對於中醫來說，無疑是一種教材。無論是自我研讀，還是課堂授業，都不僅起到傳播技藝的作用，而且還兼有通過「有驗之事、可驗之法」向後學與社會證明這個醫學體系之可信性、增強信任的潛在功能。
六、反對者的意見
並非所有醫家都支持「醫者意也」的說法，然反對者的出發點卻並不相同。大致有以下幾種情況。
首先，唐代醫家孫思邈雖在其著作中多次提到「醫者意也」（見本文第三節的引用），但書中又有「醫自以意加減，不依方分，使諸草石強弱相欺……」的說法。無獨有偶，《是齋百一選方》章楫序（1196）亦稱：
「古人方書，一藥對一病，非苟云爾也。後世醫家者流，不深明夫百藥和劑之所宜，猥曰醫特意爾，往往出己見，嘗試為之，以故用輒不效。甚者適以益其病，而殺其軀者有之。」
這顯示出古今醫家對於「醫方」的基本看法有所不同：古人稱方書中所載醫方為「經方」，即行之有效的經驗之方，故只能照本宣科地加以利用，不得隨意加減；今日固然仍有此類人物存在，但為數極少，而大多數的醫家只不過是將方書作為臨證處方的參考。換句話說，中醫師展現在眾人面前的「隨意遣藥、靈活組方」之畫面，並非古代文物，而是後世醫家的新作（當然，這個「新」只是相對於漢唐而言）。對此有所了解之後，反觀六朝隋唐時期大量方書湧現這一醫學發展的時代特徵，自然會有更加深刻的認識。
其二，則是對許胤宗「書不可著」觀點的批評。如《幼幼新書》李庚序（1150）云：「或者乃謂，醫特意耳，不庸著書，……或是一偏之論也。」又如《聖濟總錄纂要》吳山滔序（1681）亦云：「雖然醫者意也，書不可盡廢。」此乃顯而易見之道理，不必多述。
特別值得注意的，是蘇軾對於源於感應論之「藥物理論」的批判。在前引《東坡志林》有關「以意用藥」的事例（參見注33），以及歐陽修「醫以意用藥，多此比。初似兒戲，然或有驗，殆未易致詰也。」的感想之後，還有一段蘇軾的反駁之詞：「予因謂公：以筆墨燒灰飲學者，當治昏惰耶？推此而廣之，則飲伯夷之盥水，可以療貧；食比干之餕餘，可以已佞……公遂大笑。」
蘇軾的話之所以值得注意，是因為他表露出一種與中國傳統思維方式相悖的「科學傾向」。但遺憾的是，這種「科學」的傾向比較少見；且當出現時，受詰者亦不過是一笑了之。同樣，定式化的醫方固然具有刻板保守的一面，但在某些場合也有追求規範的性質。這也可以說是一種「科學傾向」。例如被「醫者意也」的支持者朱震亨斥為「何異刺舟求劍、按圖索驥」（參見注18）的《和劑局方》，實為宋代官藥局生產成藥的規範。試想如果沒有這樣一個規範，成藥又當如何生產？因而有人認為：《和劑局方》具有典型的藥典的基本特徵和功能，堪稱我國藥學史上第一部劃時代的藥典學著作。
今天，即便是對「醫者意也」充分理解、滿懷眷戀者，亦難免有下述感慨與批評：
坦率地說，「醫者意也」是缺乏現代科學性的，它很容易暴露出種種破綻，甚至流於荒誕不經，然而回到中醫的源流上來理解，又會感到它不僅僅是文人用來說故事的題目，而且代表了古典中醫的一種思想方法。……時至今日，隨著中醫現代化進程的加劇，在越來越精細嚴密的醫學科學分析和技術要求面前，中醫的思想傳統已經失去了存身的基礎，經典表述的聲音也越來越微弱。如果有誰還對你說「醫者意也」，那麼他一定就是最後的中醫。反對中醫現代化，絕對是不切實際的愚蠢念頭，誰敢與科學較勁呢？
這種思想方法真的失去了存身的基礎，無法與科學較勁嗎？
七、科學的難點
承認中醫能夠治病，甚至能治療一些連現代醫學都感到棘手的疑難病症，這對於大多數具有種種直接或間接感受的中國人來說並不困難。遺憾的是成千上萬樂於承認這一事實的專家學者，卻無法以自己掌握的最先進的科學理論與技術手段，對這種感受的科學性、合理性加以證明，無法對現象背後所隱藏的原理、本質、「所以然」做出說明。這就是「科學的難點」。
中醫之所以能夠治病，固然與幾千年之經驗積累有密切的關係。但通過前面的論說，不難了解到中醫的許多內容並非都來源於實踐經驗，而是與一些被近代自然科學排斥在外的思維方式有著密切的關係。按道理講，從這些被認為是屬於「交感巫術」的思維方式出發，理應只能產生出偽科學與偽技藝棗不真的認識與無效的操作。但在中醫這片土地上，卻結出了實實在在的果實。對於這樣一種客觀事實，哲學家或科學史家給予了必要的承認：「科學與方術在早期是分不開的」；「無論這三者（巫術、宗教、科學）的實在關係如何，巫術好像終歸是宗教與科學的搖籃」，只不過「科學比巫術有更清晰的洞察力，它謙卑地學習自然的法則，通過服從這些法則而取得控制自然的能力」。
近代自然科學的確比巫術具有更清晰的洞察力，能夠揭示許多自然現象與技術手段背後隱藏的「所以然」問題。例如在傳統醫學領域中，上述思維方式帶來的最「偉大」成就，應該說是眾所周知的「人痘接種法」。由於古時認為天花的病因在於人體內存在有先天的「胎毒」，欲要引出胎毒，就必需使用某種能與體內之胎毒產生「感應」的東西，於是便令小兒穿上病癒患兒之衣，或取病癒者的瘡痂移植到未患過天花者身上，以實現「引胎毒外出」的目的。這種錯誤的認識雖然一直存在於中國醫生的頭腦中，但卻絲毫不影響「人痘接種法」作為當時預防天花最有效之法所產生的實際效果。即便是在牛痘法傳入中國後，人們也還是以此作為其原理解釋；而且對於牛痘的安全、優越性，同樣給予了類比式的解釋：牛屬土性、性情溫順，故用之萬全。實際上，直到近代免疫學形成之後，人們才真正明白「種痘」何以能預防天花。同樣，人們通常所說「吃什麼，補什麼」無疑也是來源於原始的類比思維方式，並成為食療，以及許多「自然之物」被廣泛用作藥物的理論依據。「科學家」開始對此嗤之以鼻，且常常與前引蘇東坡難歐陽修之例一樣地加以駁斥：中醫言「色赤入心、色赤補血」，那麼吃只紅色的襪子能治什麼病呢？中醫言「白糖補氣、紅糖補血」，然白糖與紅糖乃是一物，只不過純度不同、紅糖含有些雜質而已。然而當科學家，或者說是醫學家弄清了相同器官的化學構成極為相近時，市場上出售的「豬肚子」（胃）則往往被颳去了內膜棗用於生產某種胃藥；同樣，當人們不再僅僅是從製糖工藝的角度去看待紅糖與白糖的區別時，「雜質」也就具有了一定的「名分」棗許許多多黑色食品的特殊營養價值得到了充分的肯定。當我們了解到花中多含芳香烴、揮髮油，具有擴張毛細血管（發散）的作用時，對於中醫據比類之觀而言「諸花皆升」，亦可理解；但對於那些至今還不能對其「所以然」做出解釋的理論、技藝，又該如何對待呢？儘管從理論上講，人類具有不斷認識自然，逐步從「必然王國」走向「自由王國」的能力，但又永遠不可能窮盡因果之間的全部連結細節。這不正是「科學的難點」之所在嗎？在此種情況下，一種被稱之為「哲學的榮譽」的認知方法棗緊緊抓住因果兩端，而將期間的細節問題留給未來自然科學的方法，不是也永遠會具有存在價值與生命力嗎？中醫之所以在當代還沒有消亡的根本原因，恰在於此。「***有」版權所
又如脈診的問題，如果從血液循環的有關知識出發，將永遠無法解釋與承認：以手腕處的一截動脈作為人體的縮影；按上下順序劃分成「寸、關、尺」三部，並與五臟相配的理論有何道理。然而局部可以作為全局之縮影，且可給出整體像的所謂「生物全息現象」，卻越來越受到人們的注意，並由此產生了一些新的理論學說。總之，人類在認識自然的過程中，是否只有實驗科學這一條路可走？或者說，以實驗為特徵之近代科學的局限性，是否可通過沿著自身軌跡的運動發展而被徹底克服，不能說不是一個值得思考的問題。
在中國古代醫學著作中，時常可以見到「醫者意也」的說法。好像醫學理論的神秘性、治療方法的靈活性、醫家的悟性，都只能以一個「意」字來體現。換言之，中國傳統醫學的神韻，就蘊涵於其自身所具有的那麼一種「可以意會，難於言傳」的味道當中。然而，醫學畢竟是一門自然科學與實用技術，醫家究竟如何
以「意」來構建這門學問，似乎並無人深究。
近代碩學梁啟超曾說：「中國凡百學問都帶有一種『可以意會不可以言傳』的神秘性，最足為智識擴大之障礙。」而其所舉之例，即是「醫學」。的確，中國傳統醫學較之於任何一種其他古代精密科學（如天文、算學）或實用技藝，都更具有傳統文化的特徵。或毋寧說，只有傳統醫學才能夠體現傳統文化「可以意會，難於言傳」的韻味。
時至今日，當人們從不同角度對傳統科技文化進行評價與研究時，一方面驚訝地發現：在近代西方科技繁榮昌盛、普及全球之後，唯有中國傳統醫學仍然具有不衰的生命力；但與此同時，人們又在不斷地以西方科學的目光與標準來審視、衡量、評價、要求、改造這唯一具有生命力的傳統科學。在這種情況下，「醫者意也」所代表的傳統醫學之神韻棗這種與近代科學格格不入、「最足為智識擴大之障礙」的基本性格，自然就會受到更多的非難。
作為醫史研究，特別是醫學思想史研究，理應對這句古來醫家常掛嘴邊，當代中醫也還在以不同方式強調其重要性的話加以注意。本文即從剖析「醫者意也」在不同歷史時期的多種含意與表現形式入手，以求理解中國傳統醫學的「神韻」所在；沿著醫學的軌跡，而不是文人的雅興來探索傳統醫學的一些本質性問題。
出典與含義
「醫者意也」初見於《後漢書·郭玉傳》。其記述如下：
郭玉，和帝(89～105在位)時為太醫丞，多有效應。而醫療貴人，時或不愈。帝乃令貴人羸服變處，一針即差。召玉詰問其狀。對曰：「醫之為言意也。腠理至微，隨氣用巧，針石之間，毫芒即乖。神存於心手之際，可得解而不可得言也。夫貴者處尊高以臨臣，臣懷怖攝以承之。其為療也，有四難焉：自用意而不任臣，一難也；將身不謹，二難也；骨節不強，不能使藥，三難也；好逸惡勞，四難也。針有分寸，時有破漏，重以恐怖之心，加以裁慎之志，臣意且猶不盡，何有於病哉！此其所為不愈也。」
這段記述，有兩點值得注意之處：一是文中所言之「意」，並無後世所要表達的種種深遠含意，而不過是指醫家的注意力。即郭玉以為「醫療貴人，時或不愈」的原因在於心懷恐怖，自然處處先思保身，焉能一心療病。
值得注意的第二點，是文中所涉郭玉、程高、涪翁師徒三代，皆是針石之醫。儘管「針灸」與「藥物」可以說是構成中國傳統醫學治療方法體系的左膀右臂，但在不同歷史時期，其發展水平與地位並不相同。從總體趨勢上講，「藥物療法」經過長期的發展，逐漸取得了絕對優勢的地位。無論是從歷代遺留之浩如煙海的中醫著作，還是從當代中醫的實際運用狀況看，除針灸專科外，絕大多數的中醫都是致力於藥物的研究與使用。恰如左膀右臂，雖然它們並無明顯差異地存在於人體之上，但左右手的能力及運用頻繁程度，卻有天壤之別。然而又如在人類以外的靈長類動物身上看不到左右手有如此明顯的功能差異，且人類的「右利」之勢古今亦有所不同一樣，藥物療法的絕對優勢亦非成於一朝一夕。
從中國傳統醫學最重要的經典棗今本《黃帝內經》（即《素問》與《靈樞》），主要是講述針灸療法即不難看出，針灸學在漢代不僅已然相當成熟，而且與中醫基礎理論體系的建立有著密切的關係。郭玉對於針法技藝微妙之處的釋說，與今本《黃帝內經》中的一些相關論述極為相近。如郭玉說：「腠理至微，隨氣用巧」、「針石之間，毫芒即乖」、「神存於心手之際，可得解而不可得言」；而《靈樞》第一篇「九針十二原」概括針法之要時則有：「小針之要，易陳而難入。粗守形，上守神。粗守關，上守機」等語；同書「小針解」篇對「上守機」的解釋為：「知守氣也」。那麼，「上工」（高明之醫）「守神」、「守機」、「守氣」的針刺技法與「粗工」（匠人之醫）「守形」、「守關」有何區別呢？請看《素問·寶命全形論》對我們通常大加讚譽的「虛者實之，滿者泄之」棗通過補虛泄實、調整陰陽，以恢復健康的中醫基本治則是如何評價的：
「今末世之刺也，虛者實之，滿者泄之，此皆眾工所共知也。」
而上工「法天則地」之技在針法中的具體表現為：
「經氣已至，慎守勿失，淺深在志，遠近若一，如臨深淵，手如握虎，神無營於眾物。」
讀過上述經文，自然會導出這樣一個問題：針法的治療效果究竟與施術者的個人素質有多大程度的關聯？甚至會有人問：在施以針刺的過程中，除了技藝因素外，是否還需考慮施術者與患者間
，有可能存在某種「氣」的交流？即是否存在某種能量通過「針」，從施術者一方傳遞到受術者身上，從而對治療效果產生影響的問題。相信隨著科學技術的發展，這些問題都能通過實驗弄清，目前似不應僅僅依據感覺輕率地做出肯定或否定的結論。要之，通過郭玉與今本《黃帝內經》的有關論述可以了解到：在中國傳統醫學中，對於醫家悟性、靈活性等個人素質的強調，首
先是出現在針法的相關記述中。相比之下，藥物治療在此時還處在強調「驗方」之傳授與使用的階段。《漢書·藝文志·方技》中有「經方」類，其意即是「經驗之方」。無論是文人儒士，還是醫家，歷來對「經驗之方」都是十分重視的，因而才會有
大量或簡或繁的方書問世。致於說後世在藥物療法方面也出現了「古方不能治今病」，主張「寧失其方，毋失其法」的新思想，那正是本文後面將要討論的問題。即「醫者意也」觀念在不同時期具有不同表現形式的問題。
「意」之內涵的轉變
自郭玉倡言「醫者意也」後，歷代皆有援引以為據者，但援引者大多不是針法醫，所欲闡發的旨趣也與針法無關。實際上，熱衷此說者主要是一些注重藥物理論與應用的醫家，顯示出醫療技藝重心從針灸療法向藥物療法的轉移。伴隨著上述從針到藥的轉移，醫者之「意」自然會因兩種療法性質不同而有所區別。換言之，「意」的內涵在悄然之中發生了種種改變，表述的思想內容已與出典風馬牛不相及。為要弄清「醫者意也」這隻舊瓶所裝新酒的味道如何，則必須先看看是何人、於何時、向此瓶中灌入了何酒。
就管窺所及資料而言，在郭玉之後較早言及「醫者意也」的是南朝名士陶弘景（456～536）：
「故陶隱居云：醫者意也。古之所謂良醫，蓋以其意量而得其節，是知療病者皆意出當時，不可以舊方醫療。」
陶氏於醫學方面的主要貢獻，是將舊傳《神農本草經》加以擴充、注釋而成《本草經集注》。故上述之語顯然是就方藥而言。其後有隋唐間人許胤宗，「每療，無不愈。」故人問曰：「公醫術若神，何不著書以貽將來?」胤宗答道：
「醫者，意也，在人思慮。又脈候幽微，苦其難別，意之所解，口莫能宣。且古之名手，唯是別脈，脈既精別，然後識病。夫病之於藥，有正相當者，唯須單用一味，直攻彼病，藥力既純，病即立愈。今人不能別脈，莫識病源，以情臆度，多安藥味，譬之於獵，未知兔所，多發人馬，空地遮圍，或冀一人偶然逢也。如此療疾，不亦疏乎！假令一藥偶然當病，復共他味相和，君臣相制，氣勢不行，所以難差，諒由於此。脈之深趣，即不可言，虛設經方，豈加於舊。吾思之久矣，故不能著述耳。」
在唐代醫家孫思邈（581～682）的著作中，則不止一次地提到這一觀點：
「張仲景曰：欲療諸病，當先以湯蕩滌五臟六腑……故用湯也；若四肢病久，風冷發動，次當用散；……次當用丸……。能參合而行之者，可謂上工。故曰醫者意也。」
「若夫醫道之為言，實惟意也。固以神存心手之際，意析毫芒之里，當其情之所得，口不能言；數之所在，言不能諭。」
「醫者意也，善於用意，即為良醫。」
從總體上講，醫家真正大談「醫者意也」是在宋代之後。試觀以下諸例。
《太平聖惠方》序稱：
「夫醫者意也。疾生於內，藥調於外，醫明其理，藥效如神，觸類而生，參詳變易，精微之道，用意消停。」
《夷堅乙志》記述北宋張銳以一種藥治癒兩人全然不同之病，因有人問其故：
「敢問一藥而治兩疾何也？銳曰：此於經無所載，特以意處之。」
南宋劉開《劉三點脈訣》自序云：
「夫脈者天真要和之氣也……大抵持脈之道，非言可傳，非圖可狀，……學者當以意會而精別之。」
南宋崔嘉彥《崔紫虛脈訣秘旨》自序，與上文全同。又《歷代名醫蒙求》蘇霖序（1220）云：
「昔人序本草，嘗有言曰：醫者意也。蓋謂醫為人之司命，必致其意。……況醫之道，有神聖工巧之殊；藥之性，有君臣佐使之別；人之受病，則寒熱燥濕，強弱盛衰，千變萬態，不可言。既苟非精其意而通其妙，烏能已人之疾。」
南宋嚴用和所著《嚴氏濟生續方》自序云：
「醫者意也，生意在天地間，一息不可間斷，續此方，所以續此生。」
金元四大家之一的朱震亨說：
「古人以神聖工巧言醫，又曰：醫者意也。以其傳授雖的，造詣雖深，臨機應變，如對敵之將，操舟之工，自非盡君子隨時反中之妙，寧無愧於醫乎？今乃集前人已效之方，應今人無限之病，何異刺舟求劍、按圖索驥，冀其偶然中，難矣。」
明王文祿《醫先》云：
「醫者意也，度時致病者意起之，立方醫之，若天時聖教不同也。……是以醫貴審運氣，察人情，及致病之原。」
明謝肇淛《五雜俎》卷五云：
「葛可久以氣未足，初秋，取桐葉飲之，立下，此以意悟者也；……以命門無脈，而知為鬼，此以博識者也；……診父之脈，而能道其子吉凶，此以理推者也。意難於博，播難於理，醫得其意，足稱國手矣。」
「夫醫者，意也。以醫取效，豈必視方哉？然須博通物性，妙解脈理而後以意行之，不則妄而輕試，足以殺人而已。」
《惠民局本草詩簽》蔣溥序云：
「故河汾氏之言曰：醫者意也，藥者瀹也。先得大意，後以藥物疏瀹之，此可謂善言醫者矣。」
《聖濟經》陳蘭森序(1789)云：
「醫者意也，以意體之，方無不當。」
清代龍繪堂所著《蠢子醫》原序（1882）云：
「甚矣，醫道之難也。醫者意也，不可以妄試；不可以輕嘗。」
清代臧達德《履霜集》自序（1814）云：
「蓋醫者意也。借望聞問切四者，以一己之心理而揣度夫病理；援五行生剋之標榜，而定其所傷何部。以形式而言，似屬談空，細繹之固有至理在焉。」
清代李光庭《鄉言解頤》卷三云：
「漢郭玉曰：醫之為言意也。唐許允宗曰：醫者，意也。思慮精則得之。望聞問切而不能知，或強不知以為知，遂以意為之，鮮有不敗事者。東坡云：學書紙費，學醫人費。」
十分明顯，這些醫家強調的「意」，早已不是在針法操作時需要集中的「注意力」；而是圍繞著一個核心，即：醫學是一門深奧的學問，而尤以診脈、用藥為難；治病不可生搬硬套、墨守成規；必須最大限度地發揮自己的聰明才智，方能正確辨識疾病，並找到適合的治療方法。由此不難看出，中國傳統醫學在外表上雖然總是呈現出一種極強的繼承性，令人覺得古今一脈並無多大變化，但實際上今古中醫之不同遠勝相同。其原因就在於歷代醫家雖然在口頭上總是將諸如今本《黃帝內經》、《神農本草經》、《難經》、《傷寒雜病論》等一些古代醫學著作奉為圭臬，稱為經典，但舊有的名詞、概念往往早已被多次賦予新的解釋與內涵；同時，這些新舊概念又被無數次地加以重組棗再建體系。這就是傳統醫學發展的歷史、自我改造的歷史，或者說是「革命」的歷史。如果沒有這種自我改造，中國傳統醫學肯定不會具有今日所見之強大生命力。關於這一點，只要我們想到人類早期各地區、各種文化間的相同之處遠遠多於不同；針刺放血、草藥治病等醫療技藝與知識普遍存在於世界各地，至今也並未徹底消亡，但何以不具與現代醫學相併存的力量，即完全不難理解。「醫者意也」內涵的改變，自然是上述變化的一種體現；而醫家以「意」改造醫學的過程，簡直可以說就是傳統醫學發展的過程。從宏觀的角度講，中國傳統醫學之所以能夠從低水平、原始的經驗醫學發展成為一個「偉大的寶庫」，正是因為有許多堪稱「古代科學家」的人，肯於將其與生俱來的聰明才智用在這種曾被貶斥為「君子不齒」的賤業上，才使得醫學的知識含量、理論水平得以逐步提升，終在宋代以後成為被儒家認同的學問體系棗「格物窮理之一端」。此外，值得注意的另一個問題是，不同的民族具有不同的思維特徵，古代醫家以「意」構建自身傳統醫學的過程，實質上也就是以本民族思維特徵與生活經驗，構建一種實用技藝與學問體系的過程。因而可以說中國傳統醫學的基本性格，乃是由中國人固有之「意」所規定的。
以下我們不妨從微觀的角度，認真分析一下那些「善於用意」的醫家，是如何將「意」不斷注入醫學這個學問體系的。
三、藥物與「意」
兒時隨父在郊外玩時，常要教我認藥、採藥，並講故事。印象最深的一個故事是：一日，某師對其弟子言：「去采一種不是藥的草回來，即可畢業。」弟子領命而去，以為不難。誰知數日後卻空手而歸，泣對師言：「看來弟子是不能畢業了。」師曰：「何也？」答曰：「遍觀草木，雖有不識，但無一非藥。故難復師命。」師笑曰：「汝業已成，可去。」
聽講者自然要問：「既有不識，焉知為藥？」其實這正是故事所要表達的核心思想，即：自然萬物的藥用功效，可由一些基本的抽象原理而獲知。例如「諸花皆升，諸子皆降」；以及見於今本《黃帝內經》的「辛甘發散為陽，酸苦涌瀉為陰」；「色赤如心」，「味咸入腎」等等，皆可作為分析藥物功效的原則棗演繹原理，即可獲得具體知識。然而有關人類何以會對自然界的「藥物」有所認識的問題，「醫學史」卻另有解釋。
中國自古就有「神農嘗百草，一日而遇七十毒」以識藥物的傳說。現代醫史著作在解釋藥物知識的形成途徑時，基本上也都是沿襲這一模式。即「氏族成員由長時期採集逐漸轉化為種植的過程中，對植物的咀咽嘗試已多，積累了一些用植物治病的經驗」；「在此過程中，他們曾發生過不少的中毒遭遇，但從中也積累了不少藥物知識」；「由於飢不擇食，人們經常誤食某些有毒的植物，因而發生嘔吐、腹瀉、昏迷甚至死亡等情況。經過無數次的嘗試，人們逐漸認識某些植物對人體有益，某些植物對人體有害，某些植物可以治病。這樣便初步積累了一些關於植物藥的知識。」儘管這種改造「神農嘗百草」而成的「中毒識藥說」自身存在著許多難以解釋的問題（中毒，往往只會給人留下「此物不可食」的經驗），但因其立足點是「知識來源於經驗」，故極易被接受。經驗，無疑是獲得知識的重要途徑，但我們還應該知道，類比與聯想的思維方式（即被巫術研究者稱為「相似律」與「接觸律」的思維規律）亦是言說藥物功效的重要途徑。例如，在古代文獻《山海經》中記載：崑崙之丘的沙棠，身體輕浮，故可以御水，食之可以不溺；蘨草是上帝女兒化身，故食之即可為人所愛，服之媚於人；蓇蓉「黑華而不實」，故食之使人無子等等。又如生長在身體外部的贅疣，在古人頭腦中並不認為是源出體內的皮膚疾病，而被看成是外物所附，因而食用皮膚光滑的鱃魚（泥鰍）可以達到「食者不疣」的效果。在今本《黃帝內經》為數不多的幾個方劑中，有一個治療失眠的藥方叫作「半夏湯」，其製做方法是：
「以流水千里以外者八升，揚之萬遍，取其清五升，煮之，炊以葦薪火，沸置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭為一升半，去其滓，飲以一小杯。」
為何要用千里以外的流水？煎煮的燃料與藥效有何關係？如果沿著「科學」的軌跡去思索，那將永無答案。即便是對於其中的藥物棗秫米與半夏，至多也只能給出一個知其然，而不知其所以然的回答：因為它們是藥，因為古人認為這兩種東西能治失眠。然而如果我們知道當時對於失眠的病理解釋是「陰陽之氣不通」；如果我們能對古代的思維方式有所了解，那麼就不難對這一切都做出某種合理的解釋：千里以外的流水，具有「流動」的性質；葦是管狀空心之物，具有「通」的性質；秫米（粘米）與半夏能熬出粘的湯汁，具有「滑」的性質，這些性質的集合構成了「半夏湯」的效能棗糾正體內「陰陽之氣不通」的病態。因而作者斷言：「飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至。」
前引孫思邈有關藥物不同劑型適用範圍的解說，也是同理。湯者，盪也；散（sǎn）者，散（sàn）也；丸者，緩也。總之，古人並不僅僅是從一種藥物所含的「有效成份」去思考其作用；或者可以反過來講，一切相關因素都是「有效成份」。因而他們決不會像今人，為了銷售、保存、服用之便，而將治療外感風寒等急性病的藥物也製成丸藥。由於原始文獻的記載極為簡略，故要逐一推敲每種藥物功效建立過程中的思維過程與原理是不可能的，但諸如此類的線索確實可以使我們了解到，除實踐經驗外，類比方式可謂古代建立藥效之說的最重要途徑之一。這種類比（或稱比類）與聯想的思維方法，被古代醫家稱之為「意」。
北宋的蘇軾就藥與意的問題曾有這樣一段記述：
「歐陽文忠公嘗言：有患疾者，醫問其得疾之由，曰：乘船遇風,驚而得之。醫取多年柁牙為柁工手汗所漬處，刮末，雜丹砂、茯神之流，飲之而愈。今《本草注·別藥性論》云：止汗用麻黃根節，疾故竹煽為末服之。文公因言：醫以意用藥，多此比。初似兒戲，然或有驗，殆未易致詰也。」
又如南宋吳曾《能改齋漫錄》卷二中有關藥理的解說，亦可謂旨趣相同：
「王原叔內翰云：醫藥治病，或以意類取。至如百合治病，似取其名；嘔血用胭脂紅花，似取其色；淋瀝滯結，則以燈心、木通，似取其類。意類相假，變化感通，不可不知其旨也。」
這種「以意用藥」或以意解藥的表現，也可說是「感應論」在醫學中的具體運用。有研究者指出：「感應原理是中國人思考方法中的基本原理之一，尤其是天人相感論構成了他們思想框架的一個重要組成部分。」古代文獻中的典型記述，如秦漢時期的《呂氏春秋·有始覽》云：「類固相召，氣同則合，聲比則應」；《春秋繁露·同類相動》言：「氣同則合，聲比則應……類之相應而起也。」至北宋贊寧（919～1001），總結前人發現的種種「感應」現象，撰寫了《物類相感志》。從「磁石引針」、「琥珀拾芥」開始，列舉了77種「物類相感如斯」的現象。接著又按身體、衣服、飲食、器用、藥品、疾病、文房、果子、蔬菜、花竹、禽魚、雜著等十二門，分別記述了物類相感的種種特殊現象共計448例。在現象羅列方面，可謂登峰造極。到了理學家手中，這些現象被形而上為一個基本原理：「天地之間，只有一個感與應而已。」
要之，「感應」的思想方法具有既可產生巫術，也可產生科學的兩面性。例如認為「兔唇」是「由婦人妊娠見兔，及食兔肉使然」，顯然是基於「相似律」或「接觸律」而來的巫術「禁忌」，但被認為富含許多科學內容的古代「胎教」，實際乃是建立在同樣的思維基礎之上。明代的李時珍，是馳名中外、婦孺皆知的「著名古代科學家」，但在他的《本草綱目》中同樣可以見到此類顯然不是源於實踐的「用藥知識」。例如，「銃楔」用於「難產」（擊發的功用，引起分娩的效果）；梳子能治「乳汁不行」（梳子具有「通」的作用）。前者肯定於事無補；後者「通」的作用雖不可能轉移到乳房，但「梳乳周回百餘遍」的過程，卻能起到按摩（物理治療）的作用。諸如此類，不勝枚舉。值得注意的有兩點：一是不管這些技藝是荒謬無稽，還是確有實效，其發明原理卻是一樣的；二是這種簡單、原始、人類最基本的思維方法，並不僅僅廣泛應用於人類文明發展早期。從以上所舉之例不難看出，唐宋時期藥物學的發展，從某種意義上講，正是有賴於這種思維方式被進一步廣泛運用。
四、脈診與「意」
「病家不必開口，便知病源何在。說得對，吃我的藥；說得不對，分文不取！」
此乃舞台上醫家亮相時常用的開場白，也可說是「神醫」展示技藝、獲取患者信任的看家本領。如何才能作到「病家不必開口，便知病源何在」，最主要的手段不外望色觀形、聞聲診脈。即略去「望聞問切」四診之中的「問」，僅靠其他三法獲取信息、做出診斷。然如此這般仍不足說明醫家的技藝超群，必令其無由望色、觀形、聞聲，單靠診脈做出診斷才算高明。於是便有漢和帝命郭玉隔幛診手之故事，甚或懸絲診脈之笑談，以示脈診之神奇。脈診是否果真如此神奇，不是此處所要討論的問題，唯由前引許胤宗、劉開等人言論可知，「醫者意也」之感慨，與「脈候幽微，苦其難別，意之所解，口莫能宣」；「持脈之道，非言可傳，非圖可狀」的親身體驗有著密切關係。在此，又要提出與前一節中相類似的比較問題，即：其他醫學體系中也有脈搏診察，但卻沒有任何神秘性，何以中醫的脈診如此難於把握？欲要回答此問題，首先需要知道：中醫的脈診方法，古今有所不同；早期的診脈之法或許並不很難掌握；沿用至今的、需要心領神會的脈診技藝，乃是在醫家對「古脈法」不斷加以改造的過程中逐步形成的。
所謂古脈法，是指已棄而不用的早期診脈方法。例如成書於東漢時期的《難經》在談到各家脈法時說：「脈有三部九候，有陰陽，有輕重，有六十首，一脈變為四時，離聖久遠，各自是其法，何以別之？」足見在《難經》成書時，這些脈法已然成為過去的歷史了。詳細介紹種種古代診脈方法的具體內容，將遠離本文主題，有興趣者請參閱拙著《岐黃醫道》。從總體上講，古代的診脈方法都是以「經脈」與「氣」的理論為基礎，但具體運用卻有所不同。例如，由於「十二經脈」之中皆有動脈，故通過這些動脈分別診候所屬經脈的病況，乃是最直截了當的方法，故而有可稱「分經候脈」的診脈方法；有以為人之「頭、手、足」與「天、地、人」相應的觀念，故有在頭、手、足之「三部」、各取三處動脈進行診察的「三部九候」法；又因認為人身之氣與天地四時陰陽之氣的運動變化相關，故有「四時脈法」等等。在這些診脈方法中，有一種通過比較「人迎」（頸動脈）與「寸口」（手腕部的橈側動脈）之大小，來判斷疾病歸屬於某一經脈的方法，或許與今日所見診脈方法有最密切的關係。此法集中表現在構成今本《黃帝內經》的《靈樞》之中，而在《素問》中只有兩篇略略言及此種脈法。
簡單地講，「人迎、寸口診脈法」就是以「寸口」作為人體內部（陰）的診候之處，以「人迎」作為人體外部（陽）的診候之處；依據陰陽學說的基本原理，陰陽平衡即是健康無病，故正常人的脈象應該是：「兩者相應，俱往俱來，若引繩大小齊等，春夏人迎微大，秋冬寸口微大，如是者名曰平人」。當某一方的脈搏大於另一方時，即說明陰陽失去了平衡；或者應該反過來講：當陰陽失去平衡的時候，脈搏就會出現一大一小的現象。不難看出，這是陰陽學說在醫學領域的一種具體運用。然而，僅僅是籠統地辨別陰病、陽病還不夠，醫家還需要知道病在何經脈、何臟腑，故在這種脈法中還規定：
人迎大一倍於寸口，病在足少陽（膽）；一倍而躁，在手少陽（三焦）。
人迎二倍，病在足太陽（膀胱）；二倍而躁，病在手太陽（小腸）。
人迎三倍，病在足陽明（胃）；三倍而躁，病在手陽明（大腸）。
寸口大於人迎一倍，病在足厥陰（肝）；一倍而躁，在手心主（心包）。
寸口二倍，病在足少陰（腎）；二倍而躁，在手少陰（心）。
寸口三倍，病在足太陰（脾）；三倍而躁，在手太陰（肺）。
這種源於陰陽理論，而且能夠做到與「三陰三陽」、「五臟六腑」配合完璧的診脈方法，顯然不可能是源於實踐經驗；是否真的能夠應用於臨床，亦頗值得懷疑。
稍後，《難經》中採用了「獨取寸口」的脈診方法。即以關骨（腕後高骨，現稱：橈骨莖突）為界，將原本只用於候內（陰）的「寸口脈」分為寸、尺兩部；關前名「寸脈」，屬陽，取代了人迎脈；關後名「尺脈」，屬陰，獨攬了原寸口脈的地位。《難經》的診脈法中雖然有寸、關、尺之名，但卻只有寸、尺兩部脈，「關」尚只是陰陽的分界。然而不管怎麼說，這已然與今日所見之脈診方法極為相似。在此後不久的醫學著作中，即可看到作為分界的「關」變成了「關脈」。換言之，定式化的診脈法在東漢末期既告成立，沿用至今未見大的變化。之所以說上述「人迎、寸口診脈法」有可能與今日所用脈診方法之間存在著密切的啟承關係，是因其與《難經》的診脈法間存在著極強的理論共性。兩種方法均是立足於陰陽對比與上下劃分的取脈方式上，其區別不過在於：前者取陰陽之脈的方法是在人體的上部（頸動脈）和手部（寸口脈）取兩處動脈加以比較；後者則將這種思想與方式，進一步簡化與濃縮到橈動脈一處。而定式化的「寸、關、尺」三部診脈法，雖在形式上與《難經》的診脈法極為接近，但在理論方面卻存在著以「臟腑配位」置換陰陽學說的本質變化。即左手寸、關、尺主候心、肝、腎；右手依次候肺、脾、命門。而無處不在的陰陽理論則又由「左手主血（陰），右手主氣（陽）」得到了體現。
其實，脈學中最令人難以把握的是「脈象」。《史記·扁鵲傳》云：「至今天下言脈者，由扁鵲也」，看來扁鵲可謂脈學鼻祖。然而在扁鵲的診脈方法中，「脈象」並不太複雜，大、小、「損」（慢）、「至」（快）等脈象均不難把握。即便是在今本《黃帝內經》中，脈象也還是不太複雜。縱觀《靈樞》全書，只有「邪氣臟腑病形」一篇中含有真正可以稱得上講述脈象的專節；且涉及的脈象不過是「大、小、緩、急、滑、澀」六種。但到了晉朝太醫令王叔和的《脈經》，脈象已變得相當複雜，包括：浮、芤、洪、滑、數、促、弦、緊、沉、伏、革、實、微、澀、細、軟、弱、虛、散、緩、遲、結、代、動，計24種。雖然每一種脈象都有形象的描述，但對於臨床醫生來說，那真是叫作：「在心易了，指下難明」！
脈學的發展與藥學一樣，包含著類比思想的運用。例如，兩手寸口脈的前部之所以主候心、肺，是因為這兩個臟器位於人體的最上部；中間的左右關脈分候肝、脾，是由於這兩個臟器位居人體的中部；而寸口脈最後面的尺脈，對應的乃是人體最下面的臟器：左右兩腎。另外，各種脈象所對應的疾病，基本上也是類比而來。如「浮脈」（如水漂木，舉之有餘，按之不足），為陽，主病在表；「沉脈」（如石投水，必得其底）為陰，主病在里，等等。而脈學與藥學的不同在於，脈診的操作需要醫家的靈敏感覺與體會。從這一點講，「意」的內涵又回到了郭玉所言「心手之際」的最初含義。
近代西方醫學對於中醫脈診的評價自不待言，就連以中國傳統醫學為基礎、建立起「漢方醫學」的日本醫家亦覺得脈診過於虛幻、難於把握。因而江戶以來的日本近世醫家，實際使用的乃是一種叫作「腹診」的查病方法，即通過觸摸腹部，以獲取全身疾病信息的診斷方法。兩相比較，不難看出中國人的性格之中含有一種對「意」字當中所含要素的特別崇拜。「讀書萬卷，何如指下三分；謹守成規，豈過心靈一點？」對於脈診的如此讚譽，不過是這種心態的一種表現。
五、醫案與「意」
明代江瓘（1503～1565）自幼習儒，功名不利而業商。曾因嘔血遍延名醫，卻屢治不效。乃自學其道，竟成名醫。感《褚氏遺書》「博涉知病，多診識脈」之論；念山居僻處，博歷無由，故輯古來名醫奇驗之跡，撰成《名醫類案》十二卷。此書被譽為是我國歷史上第一部系統而完備的醫案著作，流傳至今。在《名醫類案》的再刻序文中，可見以下論說：乾隆庚寅（1770）杭世駿序雲，「醫者意也，云云」；張一桂序雲，「醫者意也……夫法所以寄意，而意所以運法」。又清代名醫葉天士《臨證指南醫案》李治序中亦有類似之語：「夫醫者意也；方者法也，神明其意於法之中，則存乎其人也。……彼《靈》、《素》諸書具在，而心領神會，則又存乎其人也云爾。」看來，醫案也與「醫者意也」的問題有關。
醫案」即病歷（casehistory），是患者情況與治療經過的記錄。從本質上講，醫案是一種「醫事檔案」和「醫學資料」，故其用途亦不外這兩大方面。就中國而言，醫案作為檔案的歷史與運用，至少可以追溯到《周禮·天官冢宰》中有關醫政管理者（醫師）之職責的說明：
「凡民之有疾病者，分而治之，死終則各書其所以，而入於醫師」；「歲終則稽其醫事以制其食」。
《史記·倉公傳》載有漢代醫家淳于意的「診籍」，其中詳細記述了醫案25則。這是漢文帝四年（－176），淳于意因罪被解往長安之後，為回答「詔召問所為治病死生驗者幾何人也，主名為誰？」的垂問，而提供的說明材料。其後，至宋代「許叔微《傷寒九十論》，則可視為醫案之始有專著。金元時醫家每以醫論、醫案雜處。明清以還，醫案學作為獨立學科逐漸形成，醫案著作大量出現」。曾有人統計，清代的醫案有近300種。此時的醫案，大多是醫家自錄行醫身驗之作，或後人爬梳前賢記述而成，其目的在於供來人參考。故其性質主要是作為一種「醫學資料」。
清末以來的醫家對於「醫案」這種醫學資料，給予了很高的評價與極大的重視。例如「前清名醫周澂之（即周學海）云：宋後醫書，惟案好看，不似注釋古書多穿鑿也。」章太炎亦言：「中醫之成績，醫案最著，欲求前人之經驗心得，醫案最有線索可尋，尋此鑽研，事半功倍。」民國時期，不僅「醫界均重研讀醫案」，而且將其引入教材，如「施今墨創華北國醫，編《醫案講義》；張山雷執教黃牆中醫學校，亦以講解醫案為課程。」目前，北京中醫藥大學亦在高年級中開設了醫案這門課程，確實有達到了「逐漸形成獨立學科」的味道。
然而在現代醫學著作中，卻似乎沒有「醫案」類的著作，因為沒有哪個醫生會認為有必要將自己一生治病的經驗與案例寫成書；教學中也不會特別介紹某個醫生如何「靈活處理」具體問題，有哪些「心得體會」。然而中國傳統醫學卻有成千上萬的「醫案」類著作；不僅教學中會有這門課程，甚至總有人力圖否定仿效現代醫學形成的院校教育與基本教材；以為只有耳提面命、隨師學藝的傳統方式，才是真正能夠學到中醫精髓的唯一途徑。這不能說不是中西兩種醫學體系的又一重要區別。
中醫「醫案」盛行的原因是多方面的，例如從《葉熙春專輯》之「編寫說明」的如下之語，可以看出編輯出版「醫案」亦具有明顯的「政策性」意味，被當作繼承名老中醫經驗的一項具體措施：
「一九六五年，為了繼承名老中醫經驗，在省衛生廳直接領導和葉老親自指導下，葉老的同事和學生楊繼蓀……等同志共同整理了《葉熙春醫案》，由人民衛生出版社出版，受到讀者歡迎。行將完稿的《葉熙春醫案續集》卻毀於十年動亂，……近年來在認真貫徹黨的中醫政策，繼承整理祖國醫學遺產的工作中，……省衛生廳再次成立『葉熙春學術經驗整理小組』，對葉老的學術思想、臨床獨到經驗進行了總結，編成本輯。」
與此書一樣收錄於「近代名醫學術經驗選編」的《金子久專輯》，其編輯者「收集到未發表的金氏醫案抄本四十八冊，以及所有已刊行的醫案等」，所投入的人力、物力可想而知。由此可見政策因素的巨大作用。除人民衛生出版社這樣的專業出版社外，一些綜合性出版社亦對編輯本地區名醫的醫案，懷有興趣。例如上海科學技術出版社的《臨證偶拾》，「收載張羹梅醫生有效醫案八十餘例」；雲南人民出版社的《吳佩衡醫案》，「是從他生前寫下的臨證驗案及會診記錄中，選擇了有代表性的一部分驗案編輯而成」。另外，儘管當代中醫亦是以院校教育為主，但仍保持有各種形式的師徒關係。或由弟子尊師、愛師之心愿；或因藉虎皮以出書、揚名之需要，為老師整理、出版醫案之事自然也就越來越多。然而除去這些「政策性」、「社會性」因素，決定醫案類著作大有市場的根本原因，歸根結底還是中國傳統醫學的固有特點。即由「體」與「用」（理論與臨床）間存在著的矛盾、差距所決定。近代醫家何廉臣所編《全國名醫驗案類編》的「夏應堂序」中對此有所說明：
「蓋以醫雖小道，輒寄死生，不讀書不足以明理，徒讀書不足以成用；不讀書不知規模，不臨證不知變化。良以體質各異，病變不常，呆守成方，必多貽誤。雖飽若孝先之腹笥，亦徒成趙括之兵書耳。案者治病之實錄，臨證之南針也。」
概言之，醫案所以受到青睞，是由於從中可以找到一些解決實際問題的辦法。那麼，這些具體辦法又是從何而來呢？明代醫家聶尚恆在「奇效醫述小引」中的說明可為代表：
「余究心於斯術，數十年來博取而精研之，深思而透悟之，自覺有如於神妙者。因病制方，不膠於古方；得心應手，不拘於成說。」
用現代之語說，這就叫「具體問題，具體分析」。而分析的能力、分析的過程，也就是古人所說的「意」。一般認為，中國傳統文化具有重綜合、輕分析的特徵；在醫學中則表現為重整體狀況，輕具體病症。其實這是一種片面的看法。片面的成因，在於一般史學家、哲學家所能了解的大多是諸如漢代的陰陽五行、宋明的理氣等一些類似「終極真理」的學說，極少能夠深入我們今日所謂科學技術的領域，去觀古人如何處理具體問題的過程。例如明末清初的醫家吳有性在研究瘟疫病的過程中，「靜心窮理，格其所感之氣、所入之門、所受之處，及其傳變之體」，不僅「格」出了：瘟疫與傷寒不同，乃天地間別有一種「戾氣」自口鼻而入以致病的「基本原理」；而且從「牛病而羊不病，雞病而鴨不病，人病而禽獸不病」等現象，分析出：「其所傷不同，因其氣各異也」；並推論：如果能知道何物能制其氣，則「一病只有一藥之到，病已，不煩君臣佐使品味加減之勞矣」
較之於「醫者意也」，當代醫家更喜歡用「辨證施治」一詞來表達中醫的神韻，或者稱其為中醫「活的靈魂」。其要不外首先是對一位患者的具體病情加以詳盡透徹、觸及本質的分析，然後靈活地選擇最佳治療方案，而不是按圖索驥地繩於經典、墨守成規地套用成方。的確，古今醫家都極少妄發否定「古訓經典、驗方成法」之言，但他們的創新意識與創造結果，卻在醫案中得到了某種體現。他們引用經典之說來證明自創之法的合理性，用經學家的話說，這叫「六經注我」；與古訓相悖時，則緘口不言，用史學家的話說，這叫「皮裡春秋」。只有看清這一點，才能了解中醫學內部「舊瓶新酒」的變化、發展過程；了解醫案中蘊涵的醫家之「意」為何；了解醫案的價值何在。
談到醫案與辨證施治，則還有一事不妨順帶說明。即當近代西方醫學傳入之後，自然引出國人對於兩種醫學體系之異同、短長的思考與比較。就異同而言，通常認為「西醫辨病，中醫辨證」是其重要區別之一（這或許可說是「辨證施治」一詞賴以成立的根本原因）。雖然中醫界力陳「辨證」之科學與重要，但卻缺乏足夠的說服力，或者說「很難說清」。而醫案的「檔案」性質似乎在此又得到了某種發揮棗讓事實作為中醫的科學性、辨證的必要性的證明！高輝遠等整理的《蒲輔周醫案》似乎就隱含著如此苦心。其「整理的幾點說明」中談到：
「整理形式仍以中醫為主，多採用中醫病名，……如中醫一個病，可能包括西醫的幾個病，同是中醫的眩暈，而西醫則有美尼爾氏綜合徵或高血壓之分。西醫一個病，也可能包括中醫幾個病，同是西醫的乙型腦炎，而中醫則有暑溫或濕溫之分……」：「蒲老治病的特點，特彆強調辨證論治這個原則……」云云。
醫案對於中醫來說，無疑是一種教材。無論是自我研讀，還是課堂授業，都不僅起到傳播技藝的作用，而且還兼有通過「有驗之事、可驗之法」向後學與社會證明這個醫學體系之可信性、增強信任的潛在功能。
六、反對者的意見
並非所有醫家都支持「醫者意也」的說法，然反對者的出發點卻並不相同。大致有以下幾種情況。
首先，唐代醫家孫思邈雖在其著作中多次提到「醫者意也」（見本文第三節的引用），但書中又有「醫自以意加減，不依方分，使諸草石強弱相欺……」的說法。無獨有偶，《是齋百一選方》章楫序（1196）亦稱：
「古人方書，一藥對一病，非苟云爾也。後世醫家者流，不深明夫百藥和劑之所宜，猥曰醫特意爾，往往出己見，嘗試為之，以故用輒不效。甚者適以益其病，而殺其軀者有之。」
這顯示出古今醫家對於「醫方」的基本看法有所不同：古人稱方書中所載醫方為「經方」，即行之有效的經驗之方，故只能照本宣科地加以利用，不得隨意加減；今日固然仍有此類人物存在，但為數極少，而大多數的醫家只不過是將方書作為臨證處方的參考。換句話說，中醫師展現在眾人面前的「隨意遣藥、靈活組方」之畫面，並非古代文物，而是後世醫家的新作（當然，這個「新」只是相對於漢唐而言）。對此有所了解之後，反觀六朝隋唐時期大量方書湧現這一醫學發展的時代特徵，自然會有更加深刻的認識。
其二，則是對許胤宗「書不可著」觀點的批評。如《幼幼新書》李庚序（1150）云：「或者乃謂，醫特意耳，不庸著書，……或是一偏之論也。」又如《聖濟總錄纂要》吳山滔序（1681）亦云：「雖然醫者意也，書不可盡廢。」此乃顯而易見之道理，不必多述。
特別值得注意的，是蘇軾對於源於感應論之「藥物理論」的批判。在前引《東坡志林》有關「以意用藥」的事例（參見注33），以及歐陽修「醫以意用藥，多此比。初似兒戲，然或有驗，殆未易致詰也。」的感想之後，還有一段蘇軾的反駁之詞：「予因謂公：以筆墨燒灰飲學者，當治昏惰耶？推此而廣之，則飲伯夷之盥水，可以療貧；食比干之餕餘，可以已佞……公遂大笑。」
蘇軾的話之所以值得注意，是因為他表露出一種與中國傳統思維方式相悖的「科學傾向」。但遺憾的是，這種「科學」的傾向比較少見；且當出現時，受詰者亦不過是一笑了之。同樣，定式化的醫方固然具有刻板保守的一面，但在某些場合也有追求規範的性質。這也可以說是一種「科學傾向」。例如被「醫者意也」的支持者朱震亨斥為「何異刺舟求劍、按圖索驥」（參見注18）的《和劑局方》，實為宋代官藥局生產成藥的規範。試想如果沒有這樣一個規範，成藥又當如何生產？因而有人認為：《和劑局方》具有典型的藥典的基本特徵和功能，堪稱我國藥學史上第一部劃時代的藥典學著作。
今天，即便是對「醫者意也」充分理解、滿懷眷戀者，亦難免有下述感慨與批評：
坦率地說，「醫者意也」是缺乏現代科學性的，它很容易暴露出種種破綻，甚至流於荒誕不經，然而回到中醫的源流上來理解，又會感到它不僅僅是文人用來說故事的題目，而且代表了古典中醫的一種思想方法。……時至今日，隨著中醫現代化進程的加劇，在越來越精細嚴密的醫學科學分析和技術要求面前，中醫的思想傳統已經失去了存身的基礎，經典表述的聲音也越來越微弱。如果有誰還對你說「醫者意也」，那麼他一定就是最後的中醫。反對中醫現代化，絕對是不切實際的愚蠢念頭，誰敢與科學較勁呢？
這種思想方法真的失去了存身的基礎，無法與科學較勁嗎？
七、科學的難點
承認中醫能夠治病，甚至能治療一些連現代醫學都感到棘手的疑難病症，這對於大多數具有種種直接或間接感受的中國人來說並不困難。遺憾的是成千上萬樂於承認這一事實的專家學者，卻無法以自己掌握的最先進的科學理論與技術手段，對這種感受的科學性、合理性加以證明，無法對現象背後所隱藏的原理、本質、「所以然」做出說明。這就是「科學的難點」。
中醫之所以能夠治病，固然與幾千年之經驗積累有密切的關係。但通過前面的論說，不難了解到中醫的許多內容並非都來源於實踐經驗，而是與一些被近代自然科學排斥在外的思維方式有著密切的關係。按道理講，從這些被認為是屬於「交感巫術」的思維方式出發，理應只能產生出偽科學與偽技藝棗不真的認識與無效的操作。但在中醫這片土地上，卻結出了實實在在的果實。對於這樣一種客觀事實，哲學家或科學史家給予了必要的承認：「科學與方術在早期是分不開的」；「無論這三者（巫術、宗教、科學）的實在關係如何，巫術好像終歸是宗教與科學的搖籃」，只不過「科學比巫術有更清晰的洞察力，它謙卑地學習自然的法則，通過服從這些法則而取得控制自然的能力」。
近代自然科學的確比巫術具有更清晰的洞察力，能夠揭示許多自然現象與技術手段背後隱藏的「所以然」問題。例如在傳統醫學領域中，上述思維方式帶來的最「偉大」成就，應該說是眾所周知的「人痘接種法」。由於古時認為天花的病因在於人體內存在有先天的「胎毒」，欲要引出胎毒，就必需使用某種能與體內之胎毒產生「感應」的東西，於是便令小兒穿上病癒患兒之衣，或取病癒者的瘡痂移植到未患過天花者身上，以實現「引胎毒外出」的目的。這種錯誤的認識雖然一直存在於中國醫生的頭腦中，但卻絲毫不影響「人痘接種法」作為當時預防天花最有效之法所產生的實際效果。即便是在牛痘法傳入中國後，人們也還是以此作為其原理解釋；而且對於牛痘的安全、優越性，同樣給予了類比式的解釋：牛屬土性、性情溫順，故用之萬全。實際上，直到近代免疫學形成之後，人們才真正明白「種痘」何以能預防天花。同樣，人們通常所說「吃什麼，補什麼」無疑也是來源於原始的類比思維方式，並成為食療，以及許多「自然之物」被廣泛用作藥物的理論依據。「科學家」開始對此嗤之以鼻，且常常與前引蘇東坡難歐陽修之例一樣地加以駁斥：中醫言「色赤入心、色赤補血」，那麼吃只紅色的襪子能治什麼病呢？中醫言「白糖補氣、紅糖補血」，然白糖與紅糖乃是一物，只不過純度不同、紅糖含有些雜質而已。然而當科學家，或者說是醫學家弄清了相同器官的化學構成極為相近時，市場上出售的「豬肚子」（胃）則往往被颳去了內膜棗用於生產某種胃藥；同樣，當人們不再僅僅是從製糖工藝的角度去看待紅糖與白糖的區別時，「雜質」也就具有了一定的「名分」棗許許多多黑色食品的特殊營養價值得到了充分的肯定。當我們了解到花中多含芳香烴、揮髮油，具有擴張毛細血管（發散）的作用時，對於中醫據比類之觀而言「諸花皆升」，亦可理解；但對於那些至今還不能對其「所以然」做出解釋的理論、技藝，又該如何對待呢？儘管從理論上講，人類具有不斷認識自然，逐步從「必然王國」走向「自由王國」的能力，但又永遠不可能窮盡因果之間的全部連結細節。這不正是「科學的難點」之所在嗎？在此種情況下，一種被稱之為「哲學的榮譽」的認知方法棗緊緊抓住因果兩端，而將期間的細節問題留給未來自然科學的方法，不是也永遠會具有存在價值與生命力嗎？中醫之所以在當代還沒有消亡的根本原因，恰在於此。「***有」版權所
又如脈診的問題，如果從血液循環的有關知識出發，將永遠無法解釋與承認：以手腕處的一截動脈作為人體的縮影；按上下順序劃分成「寸、關、尺」三部，並與五臟相配的理論有何道理。然而局部可以作為全局之縮影，且可給出整體像的所謂「生物全息現象」，卻越來越受到人們的注意，並由此產生了一些新的理論學說。總之，人類在認識自然的過程中，是否只有實驗科學這一條路可走？或者說，以實驗為特徵之近代科學的局限性，是否可通過沿著自身軌跡的運動發展而被徹底克服，不能說不是一個值得思考的問題。
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