內容選自：王培松,薛帥,王碩,孟憲瑛,王貴民,孟偉,劉嘉,韓哲,陳光,中國甲狀旁腺癌234例分析,中華內分泌外科雜誌.2017(4):334-337吉林大學第一醫院甲狀腺外科王培松
甲狀旁腺癌(Parathyroid cancer,PC)是內分泌系統比較罕見的腫瘤。至今國外文獻報道一千餘例[1-3]。甲狀旁腺腫瘤良惡性組織學鑑別困難，大約50%PC最初診斷為甲狀旁腺腺瘤，後出現遠處轉移才被確診。提高對PC的認識對減少誤診、提高PC治癒率，改善患者預後意義重大。本文結合國內文獻資料及經吉林大學第一醫院甲狀腺外科診治的8例PC做一系統研究。
1資料與方法
1.1病例資料
以甲狀旁腺癌、甲狀旁腺腫瘤為關鍵詞檢索《維普期刊資源整合服務平台》《中國知網》《萬方數據》（1984～2015年），對所檢索到的文獻符合納入標準的經去重整理得到文獻61篇（病例報道42篇，短篇論著19篇）。61篇有關PC文獻報道PC 234例（其中包括本科收治的8例）具體見表1。
納入標準：符合以下任一項即可納入本研究[4,5]。1)顯微鏡下所見被膜及周圍組織受侵併且組織病理有如下發現：細胞呈小梁狀排列、厚的纖維小梁、核分裂像、被膜或者血管侵犯、和/或者淋巴結侵犯；2)局部侵犯性腫瘤；3)存在遠處轉移；4)最初診斷為良性，隨訪過程中出現局部復發或者淋巴結/遠處轉移。
排除標準：無明確病理診斷或者雖有病理診斷但不符合以上診斷標準的。
1.2統計分析
計數資料應用卡方檢驗，計量資料應用t檢驗，生存情況採用壽命表法，採用Kaplan-Meier法Logrank檢驗不同因素對疾病復發及生存情況影響。採用SPSS 16.0統計軟體，P＜0.05為差異具有統計學意義。無病生存（Disease-free survival）定義為從第1次手術後到復發的時間。疾病特異生存（Disease-specific survival）為從第1次手術至患者死於該病的時間。
2結果
2.1發病情況
將發病時間分為五段，1995年之前為一段，之後每五年為一段，PC報道人數逐年增多（圖1）。
2.2首次手術方式對PC患者復發的影響
初次手術行根治性切除141例，占60.26%，未行根治術93。234例中復發91例，隨訪期間遠處轉移35例。轉移部位見表1。初次復發最長132個月，平均24個月，91例復發患者中再次手術65例，有效46例，有效率70.77%。共25例死於PC。首次手術方式對患者復發及死亡的影響見表2和表3。根治性手術組較單純甲狀旁腺腫物切除組復發時間延長(P＜0.001)(圖2)，復發率降低(表2)。然而手術方式對於患者生存率影響不明顯（P=0.885）(圖3,表3)。
2.3 PC術後復發再手術
234例共計手術329例次，平均1.41次(表1)。91例復發患者中，再次手術有效率70.77%(表1)，術後復發再手術能夠延長患者生存時間(表4，圖4）。
2.4其他因素對PC術後復發及生存情況影響
分別對患者發病年齡與復發率（P=0.596）、發病年齡與生存率(P=0.912）、復發時間與生存率（P=0.064）、性別與復發率(P=0.072），性別與生存率(P=0.786）、病程長短與復發率(P=0.792）、病程長短與生存率(P=0.064)分析，均差異無統計學意義。
2.5隨訪
215例獲得隨訪，隨訪率91.88%，最長15年，平均3.73年。25例死於PC。累積5年生存率83%，10年生存率67%(圖5)。
3討論
3.1我國甲狀旁腺癌報道人數逐年增多
De Quervain（1904年）首次報道PC，至今英文文獻共報道PC一千餘例[1,2,6]本文共涉及來自60家國內三甲醫院的61篇PC文獻，發現我國甲狀旁腺癌報道人數在逐年增多。PC主要集中發病於下位甲狀旁腺，其位置、病變腺體數量目前認為[7]與疾病良惡性無關。
3.2甲狀旁腺癌誤診率仍較高
PC的臨床表現主要由腫瘤組織分泌過多的甲狀旁腺素導致高鈣血症。往往症狀不典型，易漏診誤診。隨著常規體檢中包含血鈣檢測，越來越多表現為偶發和無症狀原發性甲旁亢被發現。下面一些特徵可提示臨床醫生PC可能：術中懷疑局部侵犯或區域淋巴結轉移；白蛋白校正的鈣含量＞3 mmol/L；3rd/2nd PTH＞1；頸部可觸及的腫物直徑＞3 cm；頸部超聲可見腫瘤侵犯或鈣化；CT或甲狀旁腺MIBI發現可疑轉移病灶；PTH＞3倍上限；顯著的骨與腎臟受累；HPT-JT病史及家族史；伴隨頜骨腫瘤；聲音嘶啞和（或）頸部疼痛[8]。
3.3初次手術方式至關重要
徹底手術切除是目前所知唯一可能治癒PC的手段[9-10]。儘管目前術前評估方式多種多樣，但對甲狀旁腺腫瘤良惡性鑑別困難。術中快速冰凍病理對腫瘤性質鑑別幫助不大[11]。本組準確率僅15.04%。因此術中臨床醫師經驗對初次手術方式至關重要。然而，初次手術行整塊根治性切除手術文獻報道僅占12%～52%[8，12-14]。初次手術行根治性整塊切除復發率33%，僅單純腫瘤切除患者術後復發率達50%[5]。我們發現初次手術行根治性切除能夠明顯降低復發率，延長復發時間。初次手術是否行行根治性切除是患者術後復發的獨立危險因素。
3.4復發後積極再手術
甲狀旁腺癌常在術後3年左右復發[12-14]。PC患者往往在病程中要經歷平均2～3次手術[15]。復發後積極的再手術，降低腫瘤負荷能夠降低PTH及血鈣水平，從而減輕患者症狀[16]。然而復發後再手術往往很難使疾病治癒。術後局部復發者，建議行頸部廣泛切除，並縱隔探查。對較遠的局部侵犯可一併切除，這對控制高鈣血症有益。肺臟是最常見的遠處轉移器官(40%)。已有多個報道，若能手術切除肺部轉移病灶可獲得較長時期病情緩解[13,17]。再次手術的併發症發生率是首次手術的3～5倍，約為6.2%。然而卻能明顯改善患者病情、緩解高鈣血症。本組234例共計手術329例次，平均1.41次。復發91例，再次手術65例，有效46例。術後復發再手術能夠明顯延長患者生存時間。
儘管本文存在一定的局限性：如本研究使用文的大部分為文獻報到的數據，難免存在報道偏倚；總體隨訪時間偏短等。然而PC發病率較低，本文總結了我國報道的234例PC的臨床特徵，對於指導PC治療意義重大。
總之，努力提高甲狀旁腺癌診治水平，減少誤診、漏診，提高初次手術甲狀旁腺癌根治手術比例，降低復發率以延長患者無病生存期有重要意義。
甲狀旁腺癌(Parathyroid cancer,PC)是內分泌系統比較罕見的腫瘤。至今國外文獻報道一千餘例[1-3]。甲狀旁腺腫瘤良惡性組織學鑑別困難，大約50%PC最初診斷為甲狀旁腺腺瘤，後出現遠處轉移才被確診。提高對PC的認識對減少誤診、提高PC治癒率，改善患者預後意義重大。本文結合國內文獻資料及經吉林大學第一醫院甲狀腺外科診治的8例PC做一系統研究。
1資料與方法
1.1病例資料
以甲狀旁腺癌、甲狀旁腺腫瘤為關鍵詞檢索《維普期刊資源整合服務平台》《中國知網》《萬方數據》（1984～2015年），對所檢索到的文獻符合納入標準的經去重整理得到文獻61篇（病例報道42篇，短篇論著19篇）。61篇有關PC文獻報道PC 234例（其中包括本科收治的8例）具體見表1。
納入標準：符合以下任一項即可納入本研究[4,5]。1)顯微鏡下所見被膜及周圍組織受侵併且組織病理有如下發現：細胞呈小梁狀排列、厚的纖維小梁、核分裂像、被膜或者血管侵犯、和/或者淋巴結侵犯；2)局部侵犯性腫瘤；3)存在遠處轉移；4)最初診斷為良性，隨訪過程中出現局部復發或者淋巴結/遠處轉移。
排除標準：無明確病理診斷或者雖有病理診斷但不符合以上診斷標準的。
1.2統計分析
計數資料應用卡方檢驗，計量資料應用t檢驗，生存情況採用壽命表法，採用Kaplan-Meier法Logrank檢驗不同因素對疾病復發及生存情況影響。採用SPSS 16.0統計軟體，P＜0.05為差異具有統計學意義。無病生存（Disease-free survival）定義為從第1次手術後到復發的時間。疾病特異生存（Disease-specific survival）為從第1次手術至患者死於該病的時間。
2結果
2.1發病情況
將發病時間分為五段，1995年之前為一段，之後每五年為一段，PC報道人數逐年增多（圖1）。
2.2首次手術方式對PC患者復發的影響
初次手術行根治性切除141例，占60.26%，未行根治術93。234例中復發91例，隨訪期間遠處轉移35例。轉移部位見表1。初次復發最長132個月，平均24個月，91例復發患者中再次手術65例，有效46例，有效率70.77%。共25例死於PC。首次手術方式對患者復發及死亡的影響見表2和表3。根治性手術組較單純甲狀旁腺腫物切除組復發時間延長(P＜0.001)(圖2)，復發率降低(表2)。然而手術方式對於患者生存率影響不明顯（P=0.885）(圖3,表3)。
2.3 PC術後復發再手術
234例共計手術329例次，平均1.41次(表1)。91例復發患者中，再次手術有效率70.77%(表1)，術後復發再手術能夠延長患者生存時間(表4，圖4）。
2.4其他因素對PC術後復發及生存情況影響
分別對患者發病年齡與復發率（P=0.596）、發病年齡與生存率(P=0.912）、復發時間與生存率（P=0.064）、性別與復發率(P=0.072），性別與生存率(P=0.786）、病程長短與復發率(P=0.792）、病程長短與生存率(P=0.064)分析，均差異無統計學意義。
2.5隨訪
215例獲得隨訪，隨訪率91.88%，最長15年，平均3.73年。25例死於PC。累積5年生存率83%，10年生存率67%(圖5)。
3討論
3.1我國甲狀旁腺癌報道人數逐年增多
De Quervain（1904年）首次報道PC，至今英文文獻共報道PC一千餘例[1,2,6]本文共涉及來自60家國內三甲醫院的61篇PC文獻，發現我國甲狀旁腺癌報道人數在逐年增多。PC主要集中發病於下位甲狀旁腺，其位置、病變腺體數量目前認為[7]與疾病良惡性無關。
3.2甲狀旁腺癌誤診率仍較高
PC的臨床表現主要由腫瘤組織分泌過多的甲狀旁腺素導致高鈣血症。往往症狀不典型，易漏診誤診。隨著常規體檢中包含血鈣檢測，越來越多表現為偶發和無症狀原發性甲旁亢被發現。下面一些特徵可提示臨床醫生PC可能：術中懷疑局部侵犯或區域淋巴結轉移；白蛋白校正的鈣含量＞3 mmol/L；3rd/2nd PTH＞1；頸部可觸及的腫物直徑＞3 cm；頸部超聲可見腫瘤侵犯或鈣化；CT或甲狀旁腺MIBI發現可疑轉移病灶；PTH＞3倍上限；顯著的骨與腎臟受累；HPT-JT病史及家族史；伴隨頜骨腫瘤；聲音嘶啞和（或）頸部疼痛[8]。
3.3初次手術方式至關重要
徹底手術切除是目前所知唯一可能治癒PC的手段[9-10]。儘管目前術前評估方式多種多樣，但對甲狀旁腺腫瘤良惡性鑑別困難。術中快速冰凍病理對腫瘤性質鑑別幫助不大[11]。本組準確率僅15.04%。因此術中臨床醫師經驗對初次手術方式至關重要。然而，初次手術行整塊根治性切除手術文獻報道僅占12%～52%[8，12-14]。初次手術行根治性整塊切除復發率33%，僅單純腫瘤切除患者術後復發率達50%[5]。我們發現初次手術行根治性切除能夠明顯降低復發率，延長復發時間。初次手術是否行行根治性切除是患者術後復發的獨立危險因素。
3.4復發後積極再手術
甲狀旁腺癌常在術後3年左右復發[12-14]。PC患者往往在病程中要經歷平均2～3次手術[15]。復發後積極的再手術，降低腫瘤負荷能夠降低PTH及血鈣水平，從而減輕患者症狀[16]。然而復發後再手術往往很難使疾病治癒。術後局部復發者，建議行頸部廣泛切除，並縱隔探查。對較遠的局部侵犯可一併切除，這對控制高鈣血症有益。肺臟是最常見的遠處轉移器官(40%)。已有多個報道，若能手術切除肺部轉移病灶可獲得較長時期病情緩解[13,17]。再次手術的併發症發生率是首次手術的3～5倍，約為6.2%。然而卻能明顯改善患者病情、緩解高鈣血症。本組234例共計手術329例次，平均1.41次。復發91例，再次手術65例，有效46例。術後復發再手術能夠明顯延長患者生存時間。
儘管本文存在一定的局限性：如本研究使用文的大部分為文獻報到的數據，難免存在報道偏倚；總體隨訪時間偏短等。然而PC發病率較低，本文總結了我國報道的234例PC的臨床特徵，對於指導PC治療意義重大。
總之，努力提高甲狀旁腺癌診治水平，減少誤診、漏診，提高初次手術甲狀旁腺癌根治手術比例，降低復發率以延長患者無病生存期有重要意義。
收藏