1資料與方法
1．1臨床資料
輸尿管上段結石27例，男16例，女11例;平均年齡(60±23)歲;術前常規行平掃CT或增強CT檢查確診，左側17例，右側10例，其中結石嵌頓伴周圍息肉2例，多髮結石4例。結石直徑0．5～1．1cm，平均結石直徑(0．8±0．3)cm。病程1～3周，2例患者伴有腎功能不全，3例患者同時患有冠心病及糖尿病、高血壓。
1．2方法
全身麻醉後，取截石位，將導絲置入患側輸尿管口，輸尿管硬鏡直視下於導絲旁進鏡，探查輸尿管至結石部位，全程注意控制沖水速度，防止結石上移。見到結石後，停止沖水，將鎳鈦合金泌尿系統取石網沿輸尿管鏡第2操作孔置入輸尿管鏡，於鏡下見到取石網尖端後，固定輸尿管鏡，小心將取石網沿結石和輸尿管壁的間隙上行，待螺旋標誌線越過結石後，由助手釋放取石網螺旋部分，開始行鈥雷射碎石。設置鈥雷射功率0．1～1．0J、8～10Hz，將結石粉碎，最大直徑在3mm以下。碎石後常規留置7F雙「J」管及尿管，術後給予廣譜抗生素治療。術後第2天拔除尿管，複查腹部平片或CT，確定輸尿管支架位置、形態，以及有無殘餘結石，術後1～3個月拔除輸尿管支架。
2結果
27例輸尿管上段結石患者均成功碎石，手術時間30～55分鐘，平均34分鐘，平均碎石時間(4．2±2．6)分鐘;術後住院1～3天，平均1．2天;術後僅1例(4%)患者發現有小殘餘碎石(約4mm)漂移入腎盂，其餘術後複查腹平片或CT，均未提示殘餘結石。所有患者無輸尿管穿孔、撕裂、黏膜損傷等併發症。
3討論
經尿道輸尿管鏡碎石術治療輸尿管結石是泌尿外科常見的手術方式。但在碎石過程中有可能出現結石漂移入腎盂，尤其是上段輸尿管結石距腎盂近，結石以下輸尿管若存在管腔迂曲、狹窄等情況時，灌注液壓力較大，並且受衝擊力的影響，結石易上移至腎盂。因為輸尿管硬鏡無法在腎盂中操作，導致手術無法達到預期目的。為解決結石上移問題，使用輸尿管軟鏡是有效的方法。為了防止結石上移，臨床中採用了較多的輔助裝置和方法。臨床中應用較多的是N-TＲAP網籃、鎳鈦合金泌尿系統取石網等。鎳鈦合金泌尿系統取石網包含外層薄鞘和內層可伸縮的記憶導絲，平常狀態下呈導絲樣，工作狀態下向前推動尾端，內層記憶導絲可從頭端伸出，成為螺旋走形的錐狀結構盤曲在輸尿管內，其螺紋間距狹小，可容水流通過，較大結石可卡在其間，阻止結石向上遷移。錐形籃子釋放後，形成直徑5．5mm球形螺圈，能夠阻擋直徑大於1．5mm的結石碎片。在操作過程中，輸尿管鏡進入輸尿管後應謹慎控制水流的流速和水壓，使輸尿管鏡尖端前的輸尿管保持微張的狀態即可，在輸尿管條件較好的情況下，甚至可不給水。這樣可最大限度避免在見到結石前將結石沖走。見到結石後，小心將鎳鈦合金泌尿系統取石網經輸尿管鏡操作孔道送入結石和輸尿管之間的空隙，當標誌線越過結石後，推動尾端，頭端的記憶導絲便可伸出，盤曲在輸尿管內，可繼續進行常規的操作。當鎳鈦合金泌尿系統取石網就位後，可以不用擔心大塊結石漂入腎盂，可以將雷射碎石能量調至最大，碎石效率大大增加。當使用鈥雷射碎石完畢後，可拽動鎳鈦合金泌尿系統取石網尾端，復位螺旋，恢復導絲形狀，整體退出。當結石粉碎後，如果輸尿管不存在狹窄因素，甚至在退出鎳鈦合金泌尿系統取石網過程中不需要將螺旋復位，可以直接在退鏡時直視下拉動鎳鈦合金泌尿系統取石網。螺旋部分較軟，不會對輸尿管造成損傷，可以將粉碎的結石一起帶出，避免碎石後還需要排石的過程。
輸尿管鏡清石率一般可達81%～94%。加用鎳鈦合金泌尿系統取石網後27患者均成功碎石，僅1例患者發現有小殘餘碎石(約4mm)漂移入腎盂，清石率達96%，提示了鎳鈦合金泌尿系統取石網良好的性能。Eisner等報道133例採用半硬輸尿管鏡聯合鎳鈦合金泌尿系統取石網治療的患者，清石率可達98．5%。Bastawisy比較了鎳鈦合金泌尿系統取石網和利多卡因凝膠在阻止近端輸尿管結石漂移效果上的區別，鎳鈦合金泌尿系統取石網組成功率100%。比較多種方法阻止輸尿管結石上移，結果顯示採用了鎳鈦合金泌尿系統取石網清石率達95．5%。鈥雷射碎石是安全有效的治療輸尿管結石的方法，但鈥雷射可以擊碎堅硬的結石，實際上也可以毀壞鎳鈦合金泌尿系統取石網。鎳鈦合金泌尿系統取石網表面附有保護塗層，可以有效抵抗雷射的傷害。採用體外實驗觀察鈥雷射對鎳鈦合金泌尿系統取石網的損傷情況，鈥雷射功率8W，鎳鈦合金泌尿系統取石網平均需時為17．4s。在碎石的操作過程中，完全可以有充足的時間窗避免鈥雷射對取石網的損傷。
作者：李彥生 韓修 武善輝 張鵬 李濤 單位：首都醫科大學附屬北京朝陽醫院
1．1臨床資料
輸尿管上段結石27例，男16例，女11例;平均年齡(60±23)歲;術前常規行平掃CT或增強CT檢查確診，左側17例，右側10例，其中結石嵌頓伴周圍息肉2例，多髮結石4例。結石直徑0．5～1．1cm，平均結石直徑(0．8±0．3)cm。病程1～3周，2例患者伴有腎功能不全，3例患者同時患有冠心病及糖尿病、高血壓。
1．2方法
全身麻醉後，取截石位，將導絲置入患側輸尿管口，輸尿管硬鏡直視下於導絲旁進鏡，探查輸尿管至結石部位，全程注意控制沖水速度，防止結石上移。見到結石後，停止沖水，將鎳鈦合金泌尿系統取石網沿輸尿管鏡第2操作孔置入輸尿管鏡，於鏡下見到取石網尖端後，固定輸尿管鏡，小心將取石網沿結石和輸尿管壁的間隙上行，待螺旋標誌線越過結石後，由助手釋放取石網螺旋部分，開始行鈥雷射碎石。設置鈥雷射功率0．1～1．0J、8～10Hz，將結石粉碎，最大直徑在3mm以下。碎石後常規留置7F雙「J」管及尿管，術後給予廣譜抗生素治療。術後第2天拔除尿管，複查腹部平片或CT，確定輸尿管支架位置、形態，以及有無殘餘結石，術後1～3個月拔除輸尿管支架。
2結果
27例輸尿管上段結石患者均成功碎石，手術時間30～55分鐘，平均34分鐘，平均碎石時間(4．2±2．6)分鐘;術後住院1～3天，平均1．2天;術後僅1例(4%)患者發現有小殘餘碎石(約4mm)漂移入腎盂，其餘術後複查腹平片或CT，均未提示殘餘結石。所有患者無輸尿管穿孔、撕裂、黏膜損傷等併發症。
3討論
經尿道輸尿管鏡碎石術治療輸尿管結石是泌尿外科常見的手術方式。但在碎石過程中有可能出現結石漂移入腎盂，尤其是上段輸尿管結石距腎盂近，結石以下輸尿管若存在管腔迂曲、狹窄等情況時，灌注液壓力較大，並且受衝擊力的影響，結石易上移至腎盂。因為輸尿管硬鏡無法在腎盂中操作，導致手術無法達到預期目的。為解決結石上移問題，使用輸尿管軟鏡是有效的方法。為了防止結石上移，臨床中採用了較多的輔助裝置和方法。臨床中應用較多的是N-TＲAP網籃、鎳鈦合金泌尿系統取石網等。鎳鈦合金泌尿系統取石網包含外層薄鞘和內層可伸縮的記憶導絲，平常狀態下呈導絲樣，工作狀態下向前推動尾端，內層記憶導絲可從頭端伸出，成為螺旋走形的錐狀結構盤曲在輸尿管內，其螺紋間距狹小，可容水流通過，較大結石可卡在其間，阻止結石向上遷移。錐形籃子釋放後，形成直徑5．5mm球形螺圈，能夠阻擋直徑大於1．5mm的結石碎片。在操作過程中，輸尿管鏡進入輸尿管後應謹慎控制水流的流速和水壓，使輸尿管鏡尖端前的輸尿管保持微張的狀態即可，在輸尿管條件較好的情況下，甚至可不給水。這樣可最大限度避免在見到結石前將結石沖走。見到結石後，小心將鎳鈦合金泌尿系統取石網經輸尿管鏡操作孔道送入結石和輸尿管之間的空隙，當標誌線越過結石後，推動尾端，頭端的記憶導絲便可伸出，盤曲在輸尿管內，可繼續進行常規的操作。當鎳鈦合金泌尿系統取石網就位後，可以不用擔心大塊結石漂入腎盂，可以將雷射碎石能量調至最大，碎石效率大大增加。當使用鈥雷射碎石完畢後，可拽動鎳鈦合金泌尿系統取石網尾端，復位螺旋，恢復導絲形狀，整體退出。當結石粉碎後，如果輸尿管不存在狹窄因素，甚至在退出鎳鈦合金泌尿系統取石網過程中不需要將螺旋復位，可以直接在退鏡時直視下拉動鎳鈦合金泌尿系統取石網。螺旋部分較軟，不會對輸尿管造成損傷，可以將粉碎的結石一起帶出，避免碎石後還需要排石的過程。
輸尿管鏡清石率一般可達81%～94%。加用鎳鈦合金泌尿系統取石網後27患者均成功碎石，僅1例患者發現有小殘餘碎石(約4mm)漂移入腎盂，清石率達96%，提示了鎳鈦合金泌尿系統取石網良好的性能。Eisner等報道133例採用半硬輸尿管鏡聯合鎳鈦合金泌尿系統取石網治療的患者，清石率可達98．5%。Bastawisy比較了鎳鈦合金泌尿系統取石網和利多卡因凝膠在阻止近端輸尿管結石漂移效果上的區別，鎳鈦合金泌尿系統取石網組成功率100%。比較多種方法阻止輸尿管結石上移，結果顯示採用了鎳鈦合金泌尿系統取石網清石率達95．5%。鈥雷射碎石是安全有效的治療輸尿管結石的方法，但鈥雷射可以擊碎堅硬的結石，實際上也可以毀壞鎳鈦合金泌尿系統取石網。鎳鈦合金泌尿系統取石網表面附有保護塗層，可以有效抵抗雷射的傷害。採用體外實驗觀察鈥雷射對鎳鈦合金泌尿系統取石網的損傷情況，鈥雷射功率8W，鎳鈦合金泌尿系統取石網平均需時為17．4s。在碎石的操作過程中，完全可以有充足的時間窗避免鈥雷射對取石網的損傷。
作者：李彥生 韓修 武善輝 張鵬 李濤 單位：首都醫科大學附屬北京朝陽醫院
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