【摘要】鼻咽血管纖維瘤（juvenile nasopharyngeal angiofibroma， JNA）的本質是血管錯構瘤(vascular hamartoma)，雖是良性腫瘤，但因破壞顱底骨質並累及周圍軟組織結構可導致嚴重的併發症。現就其發病機制、臨床表現與組織病理改變的關係、臨床診療新進展等方面作一綜述。
【關鍵詞】鼻咽腫瘤 血管纖維瘤 綜述
A1 發病機制
Martin（1948年）最早提出性激素依賴學說, 他認為JNA是由雌激素不足或雄激素相對過多引起的，而Dane［2］則認為JNA 是由雌激素過多引起的。Schiff等［3］認為JNA 是由性激素不平衡，通過垂體-性腺軸作用，提高性激素的分泌水平，刺激血管纖維組織的增生。Schiff等［4］發現b FGF 在JNA 的發病機制中起作用。Susan等［5］發現APC 基因／β連環蛋白通路的改變在JNA 的發病機制中起重要作用。Maurice 和Milad等［6］認為JNA 是胚胎髮育過程中可勃起生殖組織異位遺留在鼻咽部，在青春期雄激素的刺激下生長產生的腫瘤。 SchinkB等［7］認為由於第一鰓弓動脈退化不完全，以及青春期生長發育的刺激，使得殘留的鰓弓動脈 發展 為血管纖維瘤。
2 臨床表現與組織病理改變的關係
鼻咽血管纖維瘤的臨床表現主要是鼻出血、鼻塞；〖HJ2mm]腫瘤侵入翼齶窩、上頜竇後壁和其外方可引起面頰部隆起；壓迫咽鼓管咽口引起耳鳴、耳閉、聽力下降；侵入翼管引起乾眼症，侵入眼眶引起眼球外突運動受限，視力減退或視野受損［8］等症狀。Luiz等［9］等對鼻咽血管纖維瘤患者的鼻出血、鼻塞持續時間、鼻部或咽部腫瘤出現、面部畸形與腫瘤的血管數目、組織成熟情況的相關性進行 研究 。腫瘤由膠原纖維、成纖維細胞和各種口徑的血管組成的網狀基質，缺乏肌層、彈性纖維和感覺神經。Liang等［1］研究認為腫瘤中央部分纖維成分較多，血管成分較少，組織活動性弱，腫瘤周圍部纖維成分較少，血管成分多，竇狀隙增殖過盛，組織活動性強，這模式表明腫瘤的成熟過程是從中央到外周，隨著腫瘤的生長，組織逐漸成熟，纖維成分增多，血管構造減少。
大多數患者鼻出血可能是腫瘤組織中血管缺乏肌層，基質中缺乏彈性纖維，出血持續時間和發生率與血管的口徑大小、數目、組織的成熟情況無相關；鼻出血與腫瘤血管脆度相關。纖維成分增多，鼻出血傾向將降低［9］。梁建鋼等［10］認為腫瘤豐富的薄壁血竇，畸形較大的血管伴管壁平滑肌和彈性纖維發育不全以及繼發性血栓的形成也是鼻出血的重要因素。Wang等［11］認為鼻出血與腫瘤中無去甲腎上腺素神經分布，不能引起血管收縮有關。腫瘤中央部組織越成熟，腫瘤的進化時間就越長，鼻塞持續時間也越長［9］。Luiz等［12］和Liang等［1］對腫瘤中央部的組織 分析 認為腫瘤越大，其中的血管和細胞數目就越少，但組織的成熟度和血管的口徑較大,腫瘤中央部組織成熟度和腫瘤擴展能力有關係。Luiz等［9］ 認為腫瘤中央部分纖維成分越多，血管和細胞數目就越少。
3 診斷
根據患者的臨床症狀及檢查，結合患者的年齡及性別可以作出診斷。影像學檢查以CT、 CTA、CTV確診率高，並可準確顯示腫瘤範圍、邊緣及骨質受壓和吸收破壞的情況。MRI可顯示腫瘤範圍、腫瘤內部的擴張血管，但在顯示顱底骨質方面不如CT。DSA血管造影術可顯示腫瘤的血管供應。99mTcRBC SPECT即99mTc標記紅細胞單光子發射 計算 機體層攝影術可以顯示腫瘤血管損傷和血供情況［13］。張萍等［14］用99mTc2MIBI顯像發現：由於鼻咽纖維血管瘤特殊結構所導致的既不同於惡性腫瘤在顯像中表現出的持續陽性, 又不同於一般良性腫瘤在顯像中缺乏放射性分布變化的陰性99mTc2MIBI顯像結果, 可被看作鼻咽纖維血管瘤的獨特表現, 尤其在圖像中放射性缺損呈開口向上的燒瓶狀分布表現，可作為鼻咽纖維血管瘤顯像的特徵。因此,99mTc2MIBI 頭頸部親腫瘤顯像有助於鼻咽纖維血管瘤的定性診斷, 可作為鼻咽纖維血管瘤術前無創而有效的定性診斷 方法 。宋濟昌等［15］研究本病的CT特徵發現，Ⅰ期和Ⅱ期腫瘤相對較小，呈類圓形或橢圓形，邊緣完整，僅侵犯鼻咽部、後鼻孔、蝶竇和鼻腔；Ⅲ期腫瘤較大，向外，可經翼上頜間隙擴展到翼齶窩、顳下窩，此時翼板一上頜竇間隙擴大，上頜竇後壁擴大向前膨隆，失去正常向後的弧形，此為鼻咽血管纖維瘤的特徵表現。腫瘤甚至可繞過上頜竇後壁達面頰部；往上，可通過眶下裂擴展到眶上裂和眶錐。Ⅳ期病例，腫瘤進一步沿眶上下裂、破裂孔等顱底孔隙或直接破壞蝶骨擴展至顱內海綿竇和相鄰顱中窩，以沿眶上下裂擴展至顱內為多。Ⅲ期和Ⅳ期腫瘤因沿狹小的顱骨孔隙向鼻咽外部生長而呈啞鈴狀、分葉狀或多頭狀，且這些 自然 孔隙中均有重要的神經、血管通過，尤其Ⅳ期腫瘤達顱內，給手術切除造成很大困難。
4 鑑別診斷
JNA需與以下幾種疾病鑑別開：（1） 鼻咽癌。好發中年人，多起源於咽隱窩，早期可向深層浸潤生長。咽隱窩變淺或消失，肌間隙模糊，頸部淋巴結轉移達70％ 90％。咽旁骨質破壞及強化不如血管纖維瘤明顯，MRI信號低於前者，血管纖維瘤無頸部淋巴結腫大；（2） 中線惡性肉芽腫。CT或MRI示沿鼻腔、鼻竇、鼻咽部局限性或瀰漫性黏膜增厚，軟組織腫脹併骨質侵蝕性破壞，多無軟組織腫塊，增強掃描惡性肉芽腫有不同程度的強化。血管纖維瘤具有鼻咽部或翼齶窩腫塊伴翼齶窩擴大，翼板破壞，而無合併肺部惡性肉芽腫性病變。鑑別一般不難；（3）淋巴瘤。鼻咽部巨大的軟組織腫塊，其內可出現壞死，壞死區無強化或灶周環形強化。頸部或全身淋巴結腫大有助於鑑別；（4）上頜竇鼻腔出血性息肉。CT表現密度不均，低密度炎性病灶和多發斑塊狀出血灶相互混雜，增強不明顯，鼻腔膨大，骨質受壓以上頜竇內側壁和頂壁最常見，後外側壁和鼻中隔其次，絕大多數病例有上頜竇內側壁吸收破壞，未破壞的骨壁常有硬化吸收，CT可以對本病作出較明確的診斷,上頜竇鼻腔出血性息肉合併鈣化也有助於鑑別。
鼻咽部血管纖維瘤疑難者應CT、MRI、DSA或99mTc2MIBI聯合檢查，特別是CT動態增強掃描和密度曲線的測定,以及MRI增強率的表達，對診斷或鑑別診斷有較大價值，結合病史，多能做出正確診斷。
5 臨床分期
術前腫瘤分期對選擇恰當的手術方式和預測鼻咽纖維血管瘤的預後情況非常重要。1981年，Sessions等［16］根據腫瘤的良性行為對JNA進行分期，即ⅠA期：腫瘤局限於鼻腔(或)鼻咽部；ⅠB期：腫瘤擴展範圍超過1個鼻竇；ⅡA期：翼齶窩輕度受累；ⅡB期：腫瘤充滿翼齶窩或伴有眶壁破壞；ⅡC期：顳下窩或伴有面頰部受累；Ⅲ期：擴展到顱內。
1984年，Chandler等［17］根據美國聯合委員會為鼻咽癌提出的分期體系建議對JNA的另一種分期體系，Ⅰ期：腫瘤局限於鼻咽部；ⅡB期：腫瘤擴張到鼻腔或蝶竇；Ⅲ期：腫瘤擴張到竇腔、篩竇、翼齶窩、顳下窩、眼眶或面頰部；Ⅳ期：腫瘤擴展到顱內。然而這種分類沒有反映腫瘤的良性行為，沒有區分腫瘤在鼻咽外部的位置除了蝶竇和顱內腔。
1989年，Andrews等［18］根據腫瘤是否累及硬腦膜對JNA進行分期，即Ⅰ期：腫瘤局限於鼻腔(或)鼻咽部，不伴有骨破壞； Ⅱ期：腫瘤侵犯翼齶窩、上頜竇、篩竇和蝶竇，伴有骨破壞；Ⅲ期：腫瘤侵犯顳下窩、眶周和鼻竇外側面區域；Ⅳ期：腫瘤廣泛侵犯鼻竇、視交叉區域和垂體窩。
1996年，Radowski等［19］強調腫瘤擴展到翼板後面的重要性對Sessions分期體系進行改良，即Ⅰa期：腫瘤局限在鼻咽腔及鼻腔； Ⅰb期：累及1個或1個以上的鼻竇； Ⅱa期：腫瘤累及翼齶窩； Ⅱb期：翼齶窩腫瘤很大，伴或不伴眼眶骨壁破壞； ⅡC期：腫瘤累及顳下窩及翼板破壞； Ⅲa期：腫瘤侵犯顱底，未侵入顱內； Ⅲb期：腫瘤侵入顱內，伴或不伴海綿竇受累。Radowski把顱內的最小腫瘤歸為Ⅲa，有可能擴張到海綿竇硬腦膜摺疊處的廣泛性頭顱內腫瘤歸為Ⅲb型，但是Fisch和Radowski 沒有概括腫瘤擴展和復發的所有方面。
最近10年，隨著內窺鏡和顯微手術的進步，栓塞新技術和改良手術技術的發展，特別是角度內窺鏡的發展擴大了腫瘤在術中的暴露範圍，使得以前不能被摘除的腫瘤能被摘除。因此，腫瘤復發的部位改變了，也需要產生一種新的分期體系。Onerci等［20］根據腫瘤的擴展，術中困難程度，腫瘤的復發部位提出一種新的分期體系如下：Ⅰ期。位於鼻腔(或)鼻咽部，篩竇和蝶竇及最小限度擴展到翼齶窩的腫瘤，顯示腫瘤的復發可能性低，可以用鼻內窺鏡或顯微手術完全摘除；Ⅱ期。侵入上頜竇或前顱窩，占滿翼齶窩，有限的擴展到顳下窩的腫瘤，顯示腫瘤的復發可能性低，但是可以形成大腫瘤，需擴大手術比如Caldwellluc或鼻內窺鏡術也可以完全摘除；Ⅲ期。腫瘤擴展到翼突底部的網狀骨，蝶骨大翼和蝶骨體側面侵入顳下窩或翼板的後面、眼眶或海綿竇，顯示腫瘤的復發可能性高，需更廣泛的手術；Ⅳ期。腫瘤擴展到顱內頸內動脈與垂體腺間，顱中窩、頸內動脈側面及廣泛顱內擴展，顯示腫瘤的復發和死亡可能性高，無法切除的腫瘤應考慮顱面聯合手術或放射 治療 。
新的JNA四期分期法，保持了分期的簡易性，沒有失去預測腫瘤復發的危險性或選擇恰當的手術方法的作用。
6 治療方法
6.1 激素療法 對於激素治療鼻咽血管纖維瘤說法各不相同。 Johnsen 等短期研究已表明用人造非類固醇類雌激素-乙烯雌酚可以減少腫瘤擴展和腫瘤血管的形成。 Johns 等認為雌激素和抗雄激素可減少腫瘤的大小和血管。 Forth 等長期研究表明雌激素很少有嚴重的副作用如睪丸萎縮，男子女性化，後代生殖器官基因改變和心血管的併發症。然而由於激素治療的嚴重副作用和功效未被證實，所以當前不推薦使用。
6.2 放射治療 放射治療一般用於治療一些小的鼻咽血管纖維瘤，擴展到顱內不能切除的腫瘤及術後復發的腫瘤。William等［21］用限定的放療治療鼻咽血管纖維瘤的局部防治率為90％，與以前 文獻 報道的相似。Lee和Reddy報道的局部防治率為85％。放療治療復發腫瘤的治癒率和手術治療復發腫瘤的治癒率相似。不過放療後腫瘤繼發，阻礙顱面骨的發育等後期的副作用在一些文獻中已報道過。不過還沒發現對於顱內腫瘤放療的有害作用的報道。Kouji等［22］運用的Cyberknife是一種影像導航的無支架的放療設備，依靠圖像－圖像相關規則系統對準定位，運用新奇的、輕量高能輻射源來治療腫瘤。與傳統的放療相比，Cyberknife允許醫生控制放射劑量，使它適合每個患者的需要，Cyberknife治療需要時間少，治療時間沒有上限。更重要的是Cyberknife治療對於正常組織沒有過度照射，輻射損傷較少。除了患者鼻孔內有硬痂外，到 目前 為止還沒發現Cyberknife治療後的其他併發症。因此Cyberknife是一種比傳統放療更安全有效的方法，有潛力可能取代傳統放療和手術治療鼻咽血管纖維瘤。
6.3 手術治療 手術切除是治療JNA最有效的手段，手術徑路有：經硬齶進路、經上頜竇進路、經鼻進路、經鼻側切進路、經顳下窩進路和Le fort1截骨術、經顱面聯合進路等，但是比較常用的手術進路有以下幾種：
6.3.1 不同方式進路手術 硬齶進路：優點是能有效切除局限於鼻咽部、鼻腔和蝶竇的腫瘤，主要缺點是有術後齶瘺和鼻內結痂。Zixiang等［23］認為經上頜竇面中部掀翻進路能理想地進入上頜竇、蝶竇、顳下窩、眼眶和頰部，暴露這些區域的腫瘤，直視下切除，可以避免盲目的剝離和零碎的切除，無面部畸形；經顳下窩進路： Zhang等［24］描述的D型顳下窩進路適用於Fisch分期法Ⅱ型 和Ⅲ型腫瘤，優點是直到窩內腫瘤，無傳導性聽力損失，避免可見的面部瘢痕，保持正常的面部輪廓；C型顳下窩進路：Fisch［25］描述的C型顳下窩進路適用於側方擴展的腫瘤，尤其是進入顳下窩和顱中窩及海綿竇外側部分的腫瘤，術野並非深在，切除腫瘤可直視頸內動脈，通過硬膜外抬顳葉可顯示海綿竇。缺點是永久性傳導性聾，下唇麻木及由於顳肌填補顱底缺損引起的顳側凹陷。
6.3.2 鼻內窺鏡術 優點是能有效切除Radkowsi分類法Ⅰa型, Ⅰb型,Ⅱa型,Ⅱb型和Ⅲa型的腫瘤，主要缺點是術後鼻內暫時性結痂。Pryor等［26］對鼻內窺鏡術與其它傳統術式相比，術前進行腫瘤供血血管栓塞，結果發現鼻內窺鏡術治療JNA出血少（225?ml vs 1?250?ml），併發症低（1人 vs ≥30人），住院時間少（2?d vs 5?d），復發率低（0％ vs 24％）。
6.3.3 超聲激活手術刀聯合鼻內窺鏡術 1992年就有報道超聲激活手術刀能有效、安全地切除組織，它提供了一個無煙、無燒灼的手術領域，使切除組織和凝血引起的損傷降到最低。動物研究已證實超聲激活手術刀能使組織損傷的傳染性傳播減到最低，比電刀和CO2雷射手術治癒更快。Ochi等［27］聯合術前栓塞法和鼻內鏡用超聲激活手術刀成功切除腫瘤且沒有併發症，主要缺點就是術中控制出血有些困難。
6.3.4 影像導航系統聯合鼻內窺鏡術 Murray等［28］認為影像導航系統能精確的定位腫瘤的位置，協助術者在鼻內窺鏡下準確的切除腫瘤，減少腫瘤的復發率和併發症。主要缺點是它的精確度 問題 ，價格昂貴和術前裝置設備不方便。術中大量出血是手術治療JNA的一個難題，李志春等［29］運用超選擇性頸外動脈插管造影, 在明確腫瘤血供類型後輔以術前栓塞治療, 既可縮小瘤體又能減少術中出血，效果比較理想。
6．4 其他治療 還有一些其它治療方法比如局部平陽黴素治療、注射硬化劑治療、抗腫瘤化療、微波治療等治療JNA的報道，可能由於它們的副作用及療效等原因，未被廣泛地 應用 於臨床。
收藏