［摘 要］ 為了進一步提高我院護理病歷的書寫質量。本文通過對我院2006年1月至2006年6月已提交病歷對照《廣東省病曆書寫規範》的標準進行終末質控，發現存在不同程度的缺陷，並對缺陷的成因進行 分析 ，提出干預措施。
［關鍵詞］ 護理病歷；缺陷；干預措施
護理病歷是護士對患者的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是護理人員在護理活動中的真實情況的反映。隨著人們的 法律 意識不斷增強，人們在享受醫療服務過程中，對維護自身權益提出更高的要求，尤其是新的《醫療事故處理條例》與其他相關法規的頒布實施，護理病歷已被列為處理醫療糾紛的法律依據。因此，規範的病曆書寫和管理有利於增強舉證的效果，提高護理病歷的書寫質量，是護理人員維護自身權益和實現自我保護的堅實基礎。本文通過對我院2006年1月至2006年6月已提交病歷進行終末質控，發現存在不同程度的缺陷，並對缺陷的成因進行分析，提出干預措施，以進一步提高我院護理病歷的書寫質量。
1 臨床資料
抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病歷4 180份，對照《廣東省病曆書寫規範》的標準進行終末質控，發現有1 531份病歷存在不同程度的缺陷，占抽查病歷總數的36．62％。具體為：體溫單為641份，占缺陷病歷總數的41.86％；護理記錄單504份，占缺陷病歷的32.91％；危重特護單211份，占缺陷病歷13．78％；醫囑單為132份，占缺陷病歷8.62％；出入院評估表、宣教表及承諾書95份，占缺陷病歷6．20％。
2 病歷缺陷存在的主要 問題
2．1 體溫單 入院四測與入院評估表及護理記錄不一致，或者不按要求記錄；藥物皮試結果漏填或記錄不規範；各種引流量記錄欠完整；尿管、洗腸標誌漏填；出入院、轉科時間書寫不規範或漏寫等。
2．2 護理記錄單 護理記錄缺乏連續性；醫學術語使用不確切；護理記錄 內容 過於簡單，對病情變化觀察的記錄不詳細，不能客觀反映患者病情發生 發展 與診療護理過程，不能正確判斷和發現病情；護理記錄還經常出現亂複製、亂粘貼現象。
2．3 出入院評估表 欠簽名，入院宣教表及承諾書填寫不完整。
2．4 危重特護表 眉欄欠完整，24 h出入量記錄不規範。
2．5 醫囑單 出現刮、塗現象及漏簽名，字跡潦草不清楚。
3 病歷缺陷的成因
3.1 護理人員技術水平 臨床上，通常由低年資的護士、實習生負責書寫病歷，她們對病曆書寫規範不熟悉，臨床經驗不足，基礎 理論 知識也不全面。
3.2 護理人員的工作、服務態度及責任心 一方面， 目前 病房護理人員編制不足、工作繁忙、壓力大，長期處於超負荷工作，顧得了患者顧不了病歷的書寫，事後補寫時出現錯漏；另一方面，部分護理人員法律觀念淡薄、工作馬虎、不認真、缺乏責任心。
3.3 電子 病歷的使用 由於我院採用電子病歷，護理人員為了方便，經常採用複製醫生的病程記錄、上一班的護理記錄等，在剪切、粘貼的過程中卻沒有認真核對，造成記錄內容與實際情況不一致。
［關鍵詞］ 護理病歷；缺陷；干預措施
護理病歷是護士對患者的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是護理人員在護理活動中的真實情況的反映。隨著人們的 法律 意識不斷增強，人們在享受醫療服務過程中，對維護自身權益提出更高的要求，尤其是新的《醫療事故處理條例》與其他相關法規的頒布實施，護理病歷已被列為處理醫療糾紛的法律依據。因此，規範的病曆書寫和管理有利於增強舉證的效果，提高護理病歷的書寫質量，是護理人員維護自身權益和實現自我保護的堅實基礎。本文通過對我院2006年1月至2006年6月已提交病歷進行終末質控，發現存在不同程度的缺陷，並對缺陷的成因進行分析，提出干預措施，以進一步提高我院護理病歷的書寫質量。
1 臨床資料
抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病歷4 180份，對照《廣東省病曆書寫規範》的標準進行終末質控，發現有1 531份病歷存在不同程度的缺陷，占抽查病歷總數的36．62％。具體為：體溫單為641份，占缺陷病歷總數的41.86％；護理記錄單504份，占缺陷病歷的32.91％；危重特護單211份，占缺陷病歷13．78％；醫囑單為132份，占缺陷病歷8.62％；出入院評估表、宣教表及承諾書95份，占缺陷病歷6．20％。
2 病歷缺陷存在的主要 問題
2．1 體溫單 入院四測與入院評估表及護理記錄不一致，或者不按要求記錄；藥物皮試結果漏填或記錄不規範；各種引流量記錄欠完整；尿管、洗腸標誌漏填；出入院、轉科時間書寫不規範或漏寫等。
2．2 護理記錄單 護理記錄缺乏連續性；醫學術語使用不確切；護理記錄 內容 過於簡單，對病情變化觀察的記錄不詳細，不能客觀反映患者病情發生 發展 與診療護理過程，不能正確判斷和發現病情；護理記錄還經常出現亂複製、亂粘貼現象。
2．3 出入院評估表 欠簽名，入院宣教表及承諾書填寫不完整。
2．4 危重特護表 眉欄欠完整，24 h出入量記錄不規範。
2．5 醫囑單 出現刮、塗現象及漏簽名，字跡潦草不清楚。
3 病歷缺陷的成因
3.1 護理人員技術水平 臨床上，通常由低年資的護士、實習生負責書寫病歷，她們對病曆書寫規範不熟悉，臨床經驗不足，基礎 理論 知識也不全面。
3.2 護理人員的工作、服務態度及責任心 一方面， 目前 病房護理人員編制不足、工作繁忙、壓力大，長期處於超負荷工作，顧得了患者顧不了病歷的書寫，事後補寫時出現錯漏；另一方面，部分護理人員法律觀念淡薄、工作馬虎、不認真、缺乏責任心。
3.3 電子 病歷的使用 由於我院採用電子病歷，護理人員為了方便，經常採用複製醫生的病程記錄、上一班的護理記錄等，在剪切、粘貼的過程中卻沒有認真核對，造成記錄內容與實際情況不一致。
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