【關鍵詞】 中醫病機; 辨病論治; 胰腺癌
Keywords: pathogenesis (traditional Chinese medicine); disease differentiation treatment; pancreatic cancer
1997年秋季，我應邀參加一名59歲女性晚期胰腺癌患者 治療 會診，該患者在浙江大學附屬第二 醫院 手術，因腫瘤無法切除而關腹。病理確診為低分化腺癌，已腹腔內播散。術後1個月患者仍腰背疼痛不止，每晚僅睡3～4 h，患者極度悲觀。根據中醫辨證，採用清胰化積法處方治療7 d後，患者竟然明顯好轉。由於之後患者病情穩定，故沒有給予放、化療等抗癌療法，僅以清熱化積中藥連續用藥為主治療。此後，患者一直病情穩定，生活質量良好。晚期胰腺癌預後兇險，一般3個月左右死亡，而該患者治療一年後病情穩定，CT掃描檢查示胰腺腫瘤病灶也穩定，似乎出現了奇蹟。由於經驗不足，一直沒有變方，繼續原法則又治療了2年。患者至今仍然存活良好，已生存11年。
長期以來，辨證論治一直主導中醫臨床治療和研究。相反，中醫病機理論和辨病論治在中醫臨床實踐中似乎並未得到較好的研究和 發展 。中醫病機理論與辨病論治有著密切的關係。古代中醫和 現代 西醫對疾病的認識存在明顯差異，兩者診治原則之間能否借鑑或結合，能否用中醫古代治病的思想來治療現代疾病，是值得思考的問題。本文介紹筆者對胰腺癌中醫病因病機的認識及辨病論治的體會，供臨床醫生 參考 。
1 胰腺癌的病因病機
胰腺癌的病因病機可以從內、外兩個方面來認識：內因包括七情失調，肝氣鬱結，氣機不暢，以及寒溫不調，飲食失節，恣食肥膩、醇酒厚味等損傷脾胃，脾虛生濕，濕郁化熱，熱毒內蓄；外因為「濕、熱」毒邪直接侵入人體。內、外因所致濕、熱毒邪互結，久之積而成瘤［13］。由於一貫以來，濕、熱、毒三者概念並無明顯的界定，本文將其明確為濕毒、熱毒以及濕毒和熱毒的交織。
1.1 胰腺癌常見症狀多由濕熱內生引起，或為「濕、熱」毒邪所致 胰腺癌的症狀體徵多表現為納差食少、大便溏瀉、脘痞腹脹、噁心嘔吐、胃脘痛等胃腸道症狀，以及黃疸、消瘦、腹水。胃腸道症狀乃是濕熱困脾後造成的一系列繼發表現。脾胃乃人體「後天之本」，為水谷運化、陰陽升降之樞紐。由於濕邪易致脾虛，熱邪可致胃熱，脾失健運，胃失和降，而出現運化失常的病證。脾虛不運，故納差食少，濕濁趨下則大便溏瀉，升降失常，氣機失於疏化則脘痞腹脹，濁氣上逆故噁心嘔吐。《素問·病能》論及胃脘痛時指出：「則熱聚於胃口而不行，故胃脘為痛也。」究其成因，乃熱毒與痰、瘀相結，阻塞經脈，不通則痛。關於黃疸，《金匱要略·黃疸病》指出：「黃家所得，從濕得之。」由於氣化不利，濕阻中焦，濕熱交蒸，以致肝膽疏泄功能失司，膽液不循常道，滲入血液，溢於肌膚，而發生黃疸。《聖濟總錄·黃疸門》中記載：「多因酒食過度，水谷相併，積於脾胃，復為風濕所搏，熱氣鬱蒸，所以發生為黃疸。」王清任觀察了胰腺的解剖位置及其鄰近器官，認為胰腺與肝臟、脾臟在生理功能與病機方面互相關聯。氣機不暢，肝鬱脾虛，水濕困滯，郁久化熱，濕熱蘊結，日久成毒，脾胃濕熱熏蒸肝膽而一身面目俱黃；情志郁怒，肝氣鬱結，或飲食不節，或過食厚味，而致脾失運化，形成肝脾瘀結；或有毒素鬱熱，耗陰傷血，陰虛內熱，熱毒迫血妄行。關於消瘦的成因，《金匱要略》在虛勞病篇描述，患者因內有干血，日久而呈「五勞虛極贏瘦，腹滿不能食，……肌膚甲錯，兩目黯黑」等虛勞病的表現，類似胰腺癌晚期的症狀。巢元方《諸病源候論》曰：「積聚……致臟腑元氣虛弱，而飲食不消……若積引歲月，人即柴瘦，腹轉大，遂致死。」關於腹水的產生，《醫門 法律 》記載：「凡有癥瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根，日積月累，腹大如箕瓮，是名單腹脹。」
胰腺癌其他全身症狀的出現亦可用濕、熱毒邪互結的病機得到解釋。如里熱偏盛，故發熱、口渴、小便黃赤；濕困脾土，阻遏氣機，故身重乏力，等等。
1.2 胰腺癌的起病和發展特點與「濕、熱」毒邪的致病特點相符 火熱為患，多表現亢盛炎上的性質，以發病急、變化快為特點。毒性猛烈，「夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也。」內生熱毒之邪，雖無外感疫毒之傳染性，其致病亦多具有發病急、症危重、變證多的特點，符合我們臨床所見的胰腺癌進展迅速，發病後生存期短的特徵。濕性潮濕，黏滯，重濁，固著，濕中蘊熱，黏滯難化，正如薛生白所說的「熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫」。而熱毒耗氣傷陰，瘀血凝痰，損傷臟腑，久滯入絡，形成邪留不去、正氣內耗、頑固不化的局面，導致病情遷延日久，纏綿難愈。胰腺癌患者病情反覆多變，手術切除後復發、轉移率高，晚期患者併發症多，無不是由濕、熱毒邪致病的特性所決定。
《素問·通評虛實論》說：「邪氣盛則實，精氣奪則虛。」胰腺癌雖由濕、熱毒邪為患，但正邪雙方激烈鬥爭，往往會出現實中夾虛、虛中夾實的局面，在晚期患者中尤其多見。其虛多因濕熱化燥，邪入營血，表現為發熱、短氣乏力、口渴多汗、唇齒乾燥等氣陰兩虧之證，故在治療中需時時注意保護陰津。
此外，因濕為陰邪，濕重熱輕者，可出現脾胃陽虛證，即葉天士所謂「濕勝則陽微」。我們在臨床觀察中發現，確有不少患者在病程晚期，特別是接受了強烈的抗腫瘤治療後，有噁心、胃寒、腹痛喜暖等症狀，符合脾胃陽虛的表現。此時不可改用溫陽之劑，加入溫中暖胃之品相佐即可。
中醫所認識的胰腺癌的臨床表現，均與濕、熱毒邪密切相關，可用濕、熱毒邪的致病特點加以解釋，濕熱毒邪內蘊是本病首要病因和發病的內在條件，濕、熱毒邪的形成是本病發生髮展的關鍵環節。
2 辨病論治胰腺癌的臨床實踐
我們在中醫臨床實踐中，經歷了以中醫辨證論治為主向辨病論治為主治療胰腺癌逐步轉移的漸進過程，也體會了中醫辨病論治的可能性及其價值，以及胰腺癌治療強調辨病論治為主治療的重要性。根據病機，我們制定了胰腺癌的總體治療原則，即清胰化積為主。清胰化積方由白花蛇舌草、半枝蓮、蛇六穀、絞股蘭、白豆蔻等組成。用藥加減：黃疸，加茵陳蒿、青蒿、梔子；腹痛，加延胡索、木香、八月札、香附、枸橘子；痞塊，加干蟾皮、蜂房、天龍、山慈菇、浙貝母；出血，加三七、茜草、蒲黃、白茅根、大薊、小薊；便秘，加大黃、虎杖、蒲公英；腹瀉，加防風、土茯苓；厭食，加六粬、山楂、雞內金、萊菔子；腹水，加車前子、大腹皮、澤瀉、豬苓；陰虛，加沙參、石斛、蘆根。
我們認為，濕毒、熱毒及濕熱毒邪互結是胰腺癌發病病機的關鍵。臨床治療胰腺癌應以清熱、化濕、解毒為原則。在晚期胰腺癌的治療中，堅持以清熱、化濕、解毒為主的中藥治療，可穩定瘤灶，延長生存期。
2001年，我們回顧性研究了56例胰腺癌經化療加清胰化積中藥治療與單純化療的臨床效果。結果顯示，中藥加化療組治後1年生存率為55.37%，2年生存率為34.61%，3年生存率為25.96%，中位生存期為16.3月；而化療組治後1年生存率為21.95%，2年生存率為7.31%，無3年生存，中位生存期為7.5個月。兩組比較，差異有統計學意義（P＝0.004）。進一步分析發現，中藥加化療組腫瘤縮小以及主症好轉情況均明顯優於化療組（P＝0.049，P＝0.002）［4］。
2003年，我們對胰腺癌伴肝轉移的31例患者進行了前瞻性研究［5］，發現採用胰腺三維適形放療和肝動脈灌注化療結合清胰化積中藥治療的16例病人，臨床受益率為58.3%，客觀有效率為25％，半年、1年生存率分別為66.7％、38.1％，中位生存期為11.6個月。最長生存病例已達60個月，目前仍然生存。
2004年，我們又比較了以清胰化積為主中藥及化療分別治療60例Ⅳ期胰腺癌的臨床療效［6］。中藥組1年生存率（34.37%）及中位生存期（6.07個月）明顯優於化療組（11.25％、4.17個月），不良反應也較輕（P<0.05）。
Keywords: pathogenesis (traditional Chinese medicine); disease differentiation treatment; pancreatic cancer
1997年秋季，我應邀參加一名59歲女性晚期胰腺癌患者 治療 會診，該患者在浙江大學附屬第二 醫院 手術，因腫瘤無法切除而關腹。病理確診為低分化腺癌，已腹腔內播散。術後1個月患者仍腰背疼痛不止，每晚僅睡3～4 h，患者極度悲觀。根據中醫辨證，採用清胰化積法處方治療7 d後，患者竟然明顯好轉。由於之後患者病情穩定，故沒有給予放、化療等抗癌療法，僅以清熱化積中藥連續用藥為主治療。此後，患者一直病情穩定，生活質量良好。晚期胰腺癌預後兇險，一般3個月左右死亡，而該患者治療一年後病情穩定，CT掃描檢查示胰腺腫瘤病灶也穩定，似乎出現了奇蹟。由於經驗不足，一直沒有變方，繼續原法則又治療了2年。患者至今仍然存活良好，已生存11年。
長期以來，辨證論治一直主導中醫臨床治療和研究。相反，中醫病機理論和辨病論治在中醫臨床實踐中似乎並未得到較好的研究和 發展 。中醫病機理論與辨病論治有著密切的關係。古代中醫和 現代 西醫對疾病的認識存在明顯差異，兩者診治原則之間能否借鑑或結合，能否用中醫古代治病的思想來治療現代疾病，是值得思考的問題。本文介紹筆者對胰腺癌中醫病因病機的認識及辨病論治的體會，供臨床醫生 參考 。
1 胰腺癌的病因病機
胰腺癌的病因病機可以從內、外兩個方面來認識：內因包括七情失調，肝氣鬱結，氣機不暢，以及寒溫不調，飲食失節，恣食肥膩、醇酒厚味等損傷脾胃，脾虛生濕，濕郁化熱，熱毒內蓄；外因為「濕、熱」毒邪直接侵入人體。內、外因所致濕、熱毒邪互結，久之積而成瘤［13］。由於一貫以來，濕、熱、毒三者概念並無明顯的界定，本文將其明確為濕毒、熱毒以及濕毒和熱毒的交織。
1.1 胰腺癌常見症狀多由濕熱內生引起，或為「濕、熱」毒邪所致 胰腺癌的症狀體徵多表現為納差食少、大便溏瀉、脘痞腹脹、噁心嘔吐、胃脘痛等胃腸道症狀，以及黃疸、消瘦、腹水。胃腸道症狀乃是濕熱困脾後造成的一系列繼發表現。脾胃乃人體「後天之本」，為水谷運化、陰陽升降之樞紐。由於濕邪易致脾虛，熱邪可致胃熱，脾失健運，胃失和降，而出現運化失常的病證。脾虛不運，故納差食少，濕濁趨下則大便溏瀉，升降失常，氣機失於疏化則脘痞腹脹，濁氣上逆故噁心嘔吐。《素問·病能》論及胃脘痛時指出：「則熱聚於胃口而不行，故胃脘為痛也。」究其成因，乃熱毒與痰、瘀相結，阻塞經脈，不通則痛。關於黃疸，《金匱要略·黃疸病》指出：「黃家所得，從濕得之。」由於氣化不利，濕阻中焦，濕熱交蒸，以致肝膽疏泄功能失司，膽液不循常道，滲入血液，溢於肌膚，而發生黃疸。《聖濟總錄·黃疸門》中記載：「多因酒食過度，水谷相併，積於脾胃，復為風濕所搏，熱氣鬱蒸，所以發生為黃疸。」王清任觀察了胰腺的解剖位置及其鄰近器官，認為胰腺與肝臟、脾臟在生理功能與病機方面互相關聯。氣機不暢，肝鬱脾虛，水濕困滯，郁久化熱，濕熱蘊結，日久成毒，脾胃濕熱熏蒸肝膽而一身面目俱黃；情志郁怒，肝氣鬱結，或飲食不節，或過食厚味，而致脾失運化，形成肝脾瘀結；或有毒素鬱熱，耗陰傷血，陰虛內熱，熱毒迫血妄行。關於消瘦的成因，《金匱要略》在虛勞病篇描述，患者因內有干血，日久而呈「五勞虛極贏瘦，腹滿不能食，……肌膚甲錯，兩目黯黑」等虛勞病的表現，類似胰腺癌晚期的症狀。巢元方《諸病源候論》曰：「積聚……致臟腑元氣虛弱，而飲食不消……若積引歲月，人即柴瘦，腹轉大，遂致死。」關於腹水的產生，《醫門 法律 》記載：「凡有癥瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根，日積月累，腹大如箕瓮，是名單腹脹。」
胰腺癌其他全身症狀的出現亦可用濕、熱毒邪互結的病機得到解釋。如里熱偏盛，故發熱、口渴、小便黃赤；濕困脾土，阻遏氣機，故身重乏力，等等。
1.2 胰腺癌的起病和發展特點與「濕、熱」毒邪的致病特點相符 火熱為患，多表現亢盛炎上的性質，以發病急、變化快為特點。毒性猛烈，「夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也。」內生熱毒之邪，雖無外感疫毒之傳染性，其致病亦多具有發病急、症危重、變證多的特點，符合我們臨床所見的胰腺癌進展迅速，發病後生存期短的特徵。濕性潮濕，黏滯，重濁，固著，濕中蘊熱，黏滯難化，正如薛生白所說的「熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫」。而熱毒耗氣傷陰，瘀血凝痰，損傷臟腑，久滯入絡，形成邪留不去、正氣內耗、頑固不化的局面，導致病情遷延日久，纏綿難愈。胰腺癌患者病情反覆多變，手術切除後復發、轉移率高，晚期患者併發症多，無不是由濕、熱毒邪致病的特性所決定。
《素問·通評虛實論》說：「邪氣盛則實，精氣奪則虛。」胰腺癌雖由濕、熱毒邪為患，但正邪雙方激烈鬥爭，往往會出現實中夾虛、虛中夾實的局面，在晚期患者中尤其多見。其虛多因濕熱化燥，邪入營血，表現為發熱、短氣乏力、口渴多汗、唇齒乾燥等氣陰兩虧之證，故在治療中需時時注意保護陰津。
此外，因濕為陰邪，濕重熱輕者，可出現脾胃陽虛證，即葉天士所謂「濕勝則陽微」。我們在臨床觀察中發現，確有不少患者在病程晚期，特別是接受了強烈的抗腫瘤治療後，有噁心、胃寒、腹痛喜暖等症狀，符合脾胃陽虛的表現。此時不可改用溫陽之劑，加入溫中暖胃之品相佐即可。
中醫所認識的胰腺癌的臨床表現，均與濕、熱毒邪密切相關，可用濕、熱毒邪的致病特點加以解釋，濕熱毒邪內蘊是本病首要病因和發病的內在條件，濕、熱毒邪的形成是本病發生髮展的關鍵環節。
2 辨病論治胰腺癌的臨床實踐
我們在中醫臨床實踐中，經歷了以中醫辨證論治為主向辨病論治為主治療胰腺癌逐步轉移的漸進過程，也體會了中醫辨病論治的可能性及其價值，以及胰腺癌治療強調辨病論治為主治療的重要性。根據病機，我們制定了胰腺癌的總體治療原則，即清胰化積為主。清胰化積方由白花蛇舌草、半枝蓮、蛇六穀、絞股蘭、白豆蔻等組成。用藥加減：黃疸，加茵陳蒿、青蒿、梔子；腹痛，加延胡索、木香、八月札、香附、枸橘子；痞塊，加干蟾皮、蜂房、天龍、山慈菇、浙貝母；出血，加三七、茜草、蒲黃、白茅根、大薊、小薊；便秘，加大黃、虎杖、蒲公英；腹瀉，加防風、土茯苓；厭食，加六粬、山楂、雞內金、萊菔子；腹水，加車前子、大腹皮、澤瀉、豬苓；陰虛，加沙參、石斛、蘆根。
我們認為，濕毒、熱毒及濕熱毒邪互結是胰腺癌發病病機的關鍵。臨床治療胰腺癌應以清熱、化濕、解毒為原則。在晚期胰腺癌的治療中，堅持以清熱、化濕、解毒為主的中藥治療，可穩定瘤灶，延長生存期。
2001年，我們回顧性研究了56例胰腺癌經化療加清胰化積中藥治療與單純化療的臨床效果。結果顯示，中藥加化療組治後1年生存率為55.37%，2年生存率為34.61%，3年生存率為25.96%，中位生存期為16.3月；而化療組治後1年生存率為21.95%，2年生存率為7.31%，無3年生存，中位生存期為7.5個月。兩組比較，差異有統計學意義（P＝0.004）。進一步分析發現，中藥加化療組腫瘤縮小以及主症好轉情況均明顯優於化療組（P＝0.049，P＝0.002）［4］。
2003年，我們對胰腺癌伴肝轉移的31例患者進行了前瞻性研究［5］，發現採用胰腺三維適形放療和肝動脈灌注化療結合清胰化積中藥治療的16例病人，臨床受益率為58.3%，客觀有效率為25％，半年、1年生存率分別為66.7％、38.1％，中位生存期為11.6個月。最長生存病例已達60個月，目前仍然生存。
2004年，我們又比較了以清胰化積為主中藥及化療分別治療60例Ⅳ期胰腺癌的臨床療效［6］。中藥組1年生存率（34.37%）及中位生存期（6.07個月）明顯優於化療組（11.25％、4.17個月），不良反應也較輕（P<0.05）。
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