［摘要］目的：對國內採用淋巴細胞主動免疫療法治療不明原因的習慣性流產（ＵＨＡ）的臨床效果進行評價。方法：通過電子和手工檢索收集的臨床研究文獻，根據循證醫學方法建立納入和排除標準，採用Ｒｅｖｍａｎ４．２軟體對符合條件的所有研究結果進行Ｍｅｔａ分析。結果：在１７０篇關於淋巴細胞主動免疫治療ＵＨＡ的研究文獻中，有１９篇文獻符合納入標準，文獻中包括２８４８例研究對象；淋巴細胞主動免疫治療ＵＨＡ的Ｍｅｔａ分析表明，相對危險度（ＲＲ）為０．２７，９５％可信區間為０．２０～０．３６。結論：淋巴細胞主動免疫療法可有效降低ＵＨＡ的發生風險。
［關鍵詞］淋巴細胞主動免疫；不明原因的習慣性流產；循證醫學
不明原因的習慣性流產（ｕｎｅｘｐｌａｉｎｅｄｈａｂｉｔｕａｌａｂｏｒｔｉｏｎ，ＵＨＡ）是指發生３次或３次以上妊娠不足２８ｗ、胎兒體重不足１０００ｇ、且自行終止妊娠的現象，是妊娠期婦女常見的併發症之一，在育齡婦女中的發生率約為１％〔１〕。ＵＨＡ的發生除與遺傳基因缺陷、生理解剖結構異常、內分泌異常、感染、不良習慣等諸多因素有關，另有５０％～６０％原因尚不清楚〔２〕。近年來隨著生殖免疫學研究的深入，人們逐漸重視免疫因素與ＵＨＡ的關聯，並將其歸結為自身免疫型和同種免疫型２類。封閉抗體（ＢＡ）缺乏即屬於同種免疫因素，是ＵＨＡ的重要原因之一。淋巴細胞主動免疫是臨床對於封閉抗體缺乏較為常用的治療手段，但目前尚未見大數據的研究文獻採用循征醫學方法對其治療效果進行Ｃｏｃｈｒａｎｅ系統評價的報道，本研究對我國１９９０年至今採用淋巴細胞主動免疫治療ＵＨＡ的臨床研究文獻進行循證醫學分析，為評價其臨床效果提供客觀依據。
１資料與方法
１．１研究對象文獻檢索以「淋巴細胞」、「免疫治療」和「習慣性流產」為檢索詞，在中國知網、維普資料庫和萬方資料庫中檢索國內公開發表的淋巴細胞主動免疫治療ＵＨＡ的研究文獻，檢索期限為１９９０—２０１５年，並手工檢索近５年國內公開發行的９種婦產醫學專業核心期刊的相關文獻，通過閱讀摘要和全文對文獻進行篩選。１．２方法文獻的納入和排除標準根據循證醫學方法建立文獻的納入和排除標準對文獻進一步篩選。納入標準：①文獻屬於採用淋巴細胞主動免疫療法治療ＵＨＡ的臨床研究；②屬於隨機對照研究，同期比較２種或多種干預措施；③以是否使用淋巴細胞主動免疫作為干預措施區分實驗組和對照組，對照組為空白對照或其他常規干預措施；④研究對象為有習慣性流產史的育齡婦女；⑤組間均衡性較好，具有可比性；⑥有明確的診斷及療效評價標準。排除標準：①失訪率超過２０％；②文獻不能提供有效數據用於綜合分析。１．３統計學分析採用Ｒｅｖｍａｎ４．２軟體對淋巴細胞主動免疫療法治療ＵＨＡ的臨床研究文獻進行統計分析。採用相對危險度（ｒｅｌａｔｉｖｅｒｉｓｋ，ＲＲ）分析，並以９５％可信區間（ｃｏｎｆｉｄｅｎｃｅｉｎｔｅｒｖａｌ，ＣＩ）表示。採用χ２檢驗各研究間的異質性，當各研究間有統計學同質性時（Ｐ≥０．０５），採用固定效應模型（ｆｉｘｅｄｅｆｆｅｃｔｓｍｏｄｅｌ）作Ｍｅｔａ分析；當各研究間存在統計學異質性時（Ｐ≤０．０５），採用隨機效應模型（ｒａｉｌ－ｄｏｍｉｚｅｄｅｆｆｅｃｔｓｍｏｄｅｌ）作Ｍｅｔａ分析。採用「漏斗圖」來反映潛在的出版偏倚，以實驗的樣本量對其ＲＲ效應量大小作圖，若圖形對稱，表明不存在發表偏倚的影響；若圖形不對稱，提示存在發表偏倚〔３〕。
２結果
通過電子和手工檢索，共檢索到１７０篇關於淋巴細胞主動免疫療法治療ＵＨＡ的臨床文獻，其中符合納入標準的文獻為１９篇，文獻納入率為１１．２％。２．１納入文獻的基本特徵納入研究的１９篇文獻共包括了研究對象２９３２例，其中有效數據２８４８例，研究平均樣本量為１５０名受試對象。所採取的干預措施包括異源淋巴細胞免疫聯合ＩＶＦ－ＥＴ治療（１篇）、主動免疫干預聯合黃體支持治療（５篇）、異源淋巴細胞主動免疫治療（６篇）、主動免疫治療不明原因反覆自然流產療效的循證醫學評價（１篇）、對照組為採用黃體支持療法的文獻（４篇）、對照組為採用丙種球蛋白免疫療法的文獻（５篇）.２．２納入文獻的實驗方法學質量評價１９篇文獻驗均採用隨機分組，但未描述具體隨機方法，且未交代分配隱藏情況；１９篇文獻都未採用盲法評價療效；僅２篇文獻報道了退出或失訪情況，但都未明確描述受試者退出或失訪的原因，且未說明是否進行了意向性處理分析。２．３淋巴細胞主動免疫治療ＵＨＡ的Ｍｅｔａ分析對１９篇文獻的異質性檢驗表明，各研究資料間的異質性差異有統計學意義（Ｐ＝０．０２），因此採用隨機效應模型作Ｍｅｔａ分析。Ｍｅｔａ分析結果（圖１）表明，ＲＲ為０．２７，９５％ＣＩ為０．２０～０．３６，即採用淋巴細胞主動免疫療法後ＵＨＡ的再發風險是未採用該治療方案的０．２７倍；森林圖中菱形圖案完全在垂直線左側［ＲＲ的置信區間為（０．２０，０．３６）］，說明淋巴細胞主動免疫療法是有效的。淋巴細胞主動免疫療法治療ＵＨＡ的研究文獻潛在出版偏倚的漏斗圖分析（圖２），可見ＲＲ效應量的圖形對稱，說明不存在發表偏倚。
３討論
生殖免疫學研究認為，妊娠屬於同種異體移植，但不同於移植免疫學的是，在組織或器官移植時一旦被受體的免疫機制識別，便會受到排斥；胚胎則相反，只有被受體的免疫機制識別時才會被接納，才能維持正常妊娠〔２３〕。正常孕婦血漿中存在一種可封閉同種抗原刺激的淋巴細胞產生巨噬細胞移動抑制因子，即封閉抗體。封閉抗體可通過與細胞膜表面相應抗原結合，或通過與相應可溶性抗原（如變應原）結合，阻止Ｔ細胞受體對該抗原的生物學效應。當封閉抗體水平較低或缺失時，妊娠過程中則無法阻斷母體細胞毒性Ｔ細胞對胚胎髮動免疫攻擊，繼而造成流產，而孕婦血清中ＢＡ水平面則可能與其自身免疫功能異常有關〔２４〕。對於此類因素引起的ＵＨＡ，目前主要的治療方法有主動免疫和被動免疫２種，其中淋巴細胞主動免疫療法是現階段治療ＵＨＡ最普遍、療效最顯著的方法之一，又可分為夫源淋巴細胞免疫和異源淋巴細胞免疫。本次研究搜集了１９９０年以來國內使用淋巴細胞主動免疫治療ＵＨＡ的相關研究文獻１７０篇，通過循征醫學方法進行Ｃｏｃｈｒａｎｅ系統評價，有助於克服單個研究必然存在的偏倚，從而為ＵＨＡ預防決策提供客觀的參考依據。系統評價是採用流行病學嚴格評價文獻的原則和方法，篩選出符合質量標準的文獻，進行定性或定量合成（Ｍｅｔａ分析），得出綜合可靠的結論，因此單個納入研究質量的高低直接影響Ｍｅｔａ分析的成敗。本次研究查閱的文獻符合隨機、對照原則的文獻數量不多，且均未就隨機方法的分配情況進行說明，同時未找到符合雙盲原則的研究文獻，因此從循證醫學研究的嚴謹性出發，國內關於該類研究的文獻質量仍有待提高。本文納入的研究文獻中對照組採用的干預措施差異較大，包括採用黃體支持療法、採用丙種球蛋白免疫療法、空白對照或對照未詳細說明等幾種類型，經統計學分析：採用丙種球蛋白免疫療法的妊娠成功率顯著高於其他幾種對照組（Ｐ＜０．０５），與單個研究報道的結果一致；對５篇以丙球療法作對照組的文獻數據進行綜合統計分析，結果丙球療法與觀察組之間差異有統計學意義（Ｐ＜０．０５），與劉婷婷等〔１５〕單個研究報道的結果不一致；綜合統計所納入文獻中夫源性和異源性２種主動免疫療法的妊娠成功率未見顯著差異（Ｐ＞０．０５），與單個研究報道的結果一致。本研究結果表明，淋巴細胞主動免疫療法治療ＵＨＡ的相對危險度為０．２６，可有效降低ＵＨＡ的發生風險。值得注意的是，淋巴細胞主動免疫療法在治療前應按照臨床輸血相關要求，嚴格對供方和受方進行病毒抗原及不規則抗體檢查〔２５－２６〕，以降低感染和不良反應的發生風險。
參考文獻
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［２５］徐繼勛．輸血前不規則抗體篩查與臨床安全輸血［Ｊ］．臨床血液學雜誌（輸血與檢驗），２０１０，２３（４）：４６４－４６６．
［２６］黃勁松，劉世國，張軍霞，等．血液ＨＢＶ、ＨＣＶ和ＨＩＶ核酸檢測在臨床輸血中的應用［Ｊ］．臨床血液學雜誌，２０１３，２６（１）：９５－９７
作者:朱海波 尹伶 鄧建平 單位:黃石市愛康醫院檢驗科 武漢科技大學醫學院
［關鍵詞］淋巴細胞主動免疫；不明原因的習慣性流產；循證醫學
不明原因的習慣性流產（ｕｎｅｘｐｌａｉｎｅｄｈａｂｉｔｕａｌａｂｏｒｔｉｏｎ，ＵＨＡ）是指發生３次或３次以上妊娠不足２８ｗ、胎兒體重不足１０００ｇ、且自行終止妊娠的現象，是妊娠期婦女常見的併發症之一，在育齡婦女中的發生率約為１％〔１〕。ＵＨＡ的發生除與遺傳基因缺陷、生理解剖結構異常、內分泌異常、感染、不良習慣等諸多因素有關，另有５０％～６０％原因尚不清楚〔２〕。近年來隨著生殖免疫學研究的深入，人們逐漸重視免疫因素與ＵＨＡ的關聯，並將其歸結為自身免疫型和同種免疫型２類。封閉抗體（ＢＡ）缺乏即屬於同種免疫因素，是ＵＨＡ的重要原因之一。淋巴細胞主動免疫是臨床對於封閉抗體缺乏較為常用的治療手段，但目前尚未見大數據的研究文獻採用循征醫學方法對其治療效果進行Ｃｏｃｈｒａｎｅ系統評價的報道，本研究對我國１９９０年至今採用淋巴細胞主動免疫治療ＵＨＡ的臨床研究文獻進行循證醫學分析，為評價其臨床效果提供客觀依據。
１資料與方法
１．１研究對象文獻檢索以「淋巴細胞」、「免疫治療」和「習慣性流產」為檢索詞，在中國知網、維普資料庫和萬方資料庫中檢索國內公開發表的淋巴細胞主動免疫治療ＵＨＡ的研究文獻，檢索期限為１９９０—２０１５年，並手工檢索近５年國內公開發行的９種婦產醫學專業核心期刊的相關文獻，通過閱讀摘要和全文對文獻進行篩選。１．２方法文獻的納入和排除標準根據循證醫學方法建立文獻的納入和排除標準對文獻進一步篩選。納入標準：①文獻屬於採用淋巴細胞主動免疫療法治療ＵＨＡ的臨床研究；②屬於隨機對照研究，同期比較２種或多種干預措施；③以是否使用淋巴細胞主動免疫作為干預措施區分實驗組和對照組，對照組為空白對照或其他常規干預措施；④研究對象為有習慣性流產史的育齡婦女；⑤組間均衡性較好，具有可比性；⑥有明確的診斷及療效評價標準。排除標準：①失訪率超過２０％；②文獻不能提供有效數據用於綜合分析。１．３統計學分析採用Ｒｅｖｍａｎ４．２軟體對淋巴細胞主動免疫療法治療ＵＨＡ的臨床研究文獻進行統計分析。採用相對危險度（ｒｅｌａｔｉｖｅｒｉｓｋ，ＲＲ）分析，並以９５％可信區間（ｃｏｎｆｉｄｅｎｃｅｉｎｔｅｒｖａｌ，ＣＩ）表示。採用χ２檢驗各研究間的異質性，當各研究間有統計學同質性時（Ｐ≥０．０５），採用固定效應模型（ｆｉｘｅｄｅｆｆｅｃｔｓｍｏｄｅｌ）作Ｍｅｔａ分析；當各研究間存在統計學異質性時（Ｐ≤０．０５），採用隨機效應模型（ｒａｉｌ－ｄｏｍｉｚｅｄｅｆｆｅｃｔｓｍｏｄｅｌ）作Ｍｅｔａ分析。採用「漏斗圖」來反映潛在的出版偏倚，以實驗的樣本量對其ＲＲ效應量大小作圖，若圖形對稱，表明不存在發表偏倚的影響；若圖形不對稱，提示存在發表偏倚〔３〕。
２結果
通過電子和手工檢索，共檢索到１７０篇關於淋巴細胞主動免疫療法治療ＵＨＡ的臨床文獻，其中符合納入標準的文獻為１９篇，文獻納入率為１１．２％。２．１納入文獻的基本特徵納入研究的１９篇文獻共包括了研究對象２９３２例，其中有效數據２８４８例，研究平均樣本量為１５０名受試對象。所採取的干預措施包括異源淋巴細胞免疫聯合ＩＶＦ－ＥＴ治療（１篇）、主動免疫干預聯合黃體支持治療（５篇）、異源淋巴細胞主動免疫治療（６篇）、主動免疫治療不明原因反覆自然流產療效的循證醫學評價（１篇）、對照組為採用黃體支持療法的文獻（４篇）、對照組為採用丙種球蛋白免疫療法的文獻（５篇）.２．２納入文獻的實驗方法學質量評價１９篇文獻驗均採用隨機分組，但未描述具體隨機方法，且未交代分配隱藏情況；１９篇文獻都未採用盲法評價療效；僅２篇文獻報道了退出或失訪情況，但都未明確描述受試者退出或失訪的原因，且未說明是否進行了意向性處理分析。２．３淋巴細胞主動免疫治療ＵＨＡ的Ｍｅｔａ分析對１９篇文獻的異質性檢驗表明，各研究資料間的異質性差異有統計學意義（Ｐ＝０．０２），因此採用隨機效應模型作Ｍｅｔａ分析。Ｍｅｔａ分析結果（圖１）表明，ＲＲ為０．２７，９５％ＣＩ為０．２０～０．３６，即採用淋巴細胞主動免疫療法後ＵＨＡ的再發風險是未採用該治療方案的０．２７倍；森林圖中菱形圖案完全在垂直線左側［ＲＲ的置信區間為（０．２０，０．３６）］，說明淋巴細胞主動免疫療法是有效的。淋巴細胞主動免疫療法治療ＵＨＡ的研究文獻潛在出版偏倚的漏斗圖分析（圖２），可見ＲＲ效應量的圖形對稱，說明不存在發表偏倚。
３討論
生殖免疫學研究認為，妊娠屬於同種異體移植，但不同於移植免疫學的是，在組織或器官移植時一旦被受體的免疫機制識別，便會受到排斥；胚胎則相反，只有被受體的免疫機制識別時才會被接納，才能維持正常妊娠〔２３〕。正常孕婦血漿中存在一種可封閉同種抗原刺激的淋巴細胞產生巨噬細胞移動抑制因子，即封閉抗體。封閉抗體可通過與細胞膜表面相應抗原結合，或通過與相應可溶性抗原（如變應原）結合，阻止Ｔ細胞受體對該抗原的生物學效應。當封閉抗體水平較低或缺失時，妊娠過程中則無法阻斷母體細胞毒性Ｔ細胞對胚胎髮動免疫攻擊，繼而造成流產，而孕婦血清中ＢＡ水平面則可能與其自身免疫功能異常有關〔２４〕。對於此類因素引起的ＵＨＡ，目前主要的治療方法有主動免疫和被動免疫２種，其中淋巴細胞主動免疫療法是現階段治療ＵＨＡ最普遍、療效最顯著的方法之一，又可分為夫源淋巴細胞免疫和異源淋巴細胞免疫。本次研究搜集了１９９０年以來國內使用淋巴細胞主動免疫治療ＵＨＡ的相關研究文獻１７０篇，通過循征醫學方法進行Ｃｏｃｈｒａｎｅ系統評價，有助於克服單個研究必然存在的偏倚，從而為ＵＨＡ預防決策提供客觀的參考依據。系統評價是採用流行病學嚴格評價文獻的原則和方法，篩選出符合質量標準的文獻，進行定性或定量合成（Ｍｅｔａ分析），得出綜合可靠的結論，因此單個納入研究質量的高低直接影響Ｍｅｔａ分析的成敗。本次研究查閱的文獻符合隨機、對照原則的文獻數量不多，且均未就隨機方法的分配情況進行說明，同時未找到符合雙盲原則的研究文獻，因此從循證醫學研究的嚴謹性出發，國內關於該類研究的文獻質量仍有待提高。本文納入的研究文獻中對照組採用的干預措施差異較大，包括採用黃體支持療法、採用丙種球蛋白免疫療法、空白對照或對照未詳細說明等幾種類型，經統計學分析：採用丙種球蛋白免疫療法的妊娠成功率顯著高於其他幾種對照組（Ｐ＜０．０５），與單個研究報道的結果一致；對５篇以丙球療法作對照組的文獻數據進行綜合統計分析，結果丙球療法與觀察組之間差異有統計學意義（Ｐ＜０．０５），與劉婷婷等〔１５〕單個研究報道的結果不一致；綜合統計所納入文獻中夫源性和異源性２種主動免疫療法的妊娠成功率未見顯著差異（Ｐ＞０．０５），與單個研究報道的結果一致。本研究結果表明，淋巴細胞主動免疫療法治療ＵＨＡ的相對危險度為０．２６，可有效降低ＵＨＡ的發生風險。值得注意的是，淋巴細胞主動免疫療法在治療前應按照臨床輸血相關要求，嚴格對供方和受方進行病毒抗原及不規則抗體檢查〔２５－２６〕，以降低感染和不良反應的發生風險。
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作者:朱海波 尹伶 鄧建平 單位:黃石市愛康醫院檢驗科 武漢科技大學醫學院
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