摘要：醫學倫理是醫學臨床和醫學科研必然會面對的問題，醫學倫理學是醫學教育必不可少的一部分，建立醫學倫理思維是培養適應現代醫學模式下醫生的內在需求和基本要求。近幾年來主要涉及醫學倫理的臨床、科研事件不斷成為熱點話題，有的甚至震動了國內外，反映出有關人員醫學倫理認知方面的缺失。聯繫到筆者所處環境的現實，引發了一些相關的思考。本文試從醫學倫理學的一般概述、對科研臨床的重要性及如何培養醫學生的醫學倫理思維做出一點討論。
關鍵詞：醫學倫理；醫學教育；醫學生
中圖分類號：G642.0文獻標誌碼：A文章編號：1674-9324（2019）25-0232-02
2018年國內外相繼發生了一些醫學科研事件，或許公眾熱議，或許行業內熱議，有部分事件的討論點集中在了醫學倫理學上。這可能是繼「安樂死」後，醫學倫理話題再度被聚焦。
一、醫學倫理學的一般概述
醫學倫理學是倫理學的一個分支，用於評價人類的醫療行為和醫學研究是否符合人類社會倫理道德，解決醫療實踐和發展過程中出現的醫學道德問題和道德現象[1]。醫學倫理是國際醫學教育組織關於「全球醫學教育最基本要求」的主要內容之一。醫學倫理相關的問題並非今日才有，它伴隨著人類的醫療行為而生，討論醫患關係、醫務人員之間關係、醫務人員與社會的關係、醫學與社會的關係[1]，其外延交叉了對醫生的道德規範等。我國古代在《黃帝內經》中有關於「病為本，工為標」的討論，西方有《希波克拉底誓言》，而醫學倫理學學科的正式形成是在19世紀初，到19世紀80年代被納入西方醫學教育的主流，我國醫學教育納入這門學科較晚，20世紀80年代後期開始有一些院校設置這門課程[2]，到現在雖然大部分醫學院校有開課，多屬於「限選」或「任選」課程性質，授課時多為泛泛其談，甚少聯繫臨床科研實踐，總體仍處於邊緣學科位置。不少醫學生、醫務工作者，對醫學倫理和醫師道德混淆不清。
二、醫學倫理學對於科研和臨床的重要性
隨著現代科學技術水平的不斷突破，多學科交融發展，國家、社會對醫生的要求也不僅止於傳統的「看病治病」，越是大型的醫院、醫學院，醫生的科研任務越重。很多醫學科研問題來自臨床，是為了解決臨床問題，醫學最終是要服務於社會，服務於「人」。醫學大數據時代來臨，各方醫院、研究所合作不斷增多、加深，伴隨的醫學倫理問題也在不斷增多、細化，基因診斷、免疫治療、器官移植等高新技術領域更容易出現爭議。所有進行到臨床應用階段的科學研究，都必然面對醫學倫理的問題，反推回去，此類科研課題在進行研究探討的第一步，應該是探討倫理允不允許。這裡的允不允許，既是社會道德價值評價，也是法律範圍評價。筆者在和某些同行及醫學生交流一些話題事件時，其第一反應都是相關技術有突破了嗎或者相關技術是什麼，並沒有足夠意識到該事件已經存在或潛在存在的最大爭議。有些同行的科研課題申報失敗，也不太能理解來自倫理委員會方面的駁回意見。
醫學倫理意識的淡薄和倫理決策力缺乏所導致的問題不僅僅體現在醫學科研上，也會導致臨床工作開展困難。眾所周知，國內醫療環境數年來都比較緊張，主要集中表現為醫患關係緊張。醫患關係本質是一種倫理關係，是醫學倫理學的核心問題。不可避免的潛在醫療活動風險，醫患雙方知識壁壘，患者決定權和醫生裁量權的拉鋸，是必然會造成醫患矛盾的。而數年來，隨著社會轉型期社會價值觀多元化，醫患平等的共識基礎薄弱，一方面患者決定意識的不斷提高導致醫患權利衝突銳化，另一方面醫方人文關懷缺乏，醫生和醫院過於追求功利而忽視患方權益導致醫療矛盾和糾紛頻發[3，4]。在醫療糾紛解決過程中，患方申訴制度得不到保障，可能導致維權過度，醫療糾紛通常直接訴諸法律而缺少倫理手段調解[4，5]。在每一次醫療矛盾和糾紛中，不難看到醫患雙方對己方立場的偏袒，雙方對彼此的信任度在不斷流失，背後反映的本質是醫學倫理學的缺失，對醫患關係認識不清。
三、如何培養醫學生的醫學倫理思維
綜上，有正確的醫學倫理意識，有一定的倫理決策力，建立醫學倫理思維是培養適應現代醫學模式下醫生的內在需求和基本要求，這種培養是從醫學生階段就必須開始的。
1.醫學倫理學課程設置及師資培養。首先要提高課程在本科醫學教育中的位置，定位在醫學專業基礎課，強調醫學倫理學在整個醫學學習中的重要性。對於主要的臨床專業（如臨床專業、中醫臨床專業、中西醫結合臨床專業）建議設置成必修，分支的臨床相關專業設置成限選。其次，教師的價值導向對學生有非常重要的引導作用，教學質量好壞高低和教師隊伍水平直接相關。好的醫學倫理學要面對當代社會道德價值多元化的現實，必須和醫學有深度交流，參與醫學道德建設中[6]。目前國內醫學院對醫學倫理學課程多定位在人文思修課，多由非醫學專業背景的教師授課，可以講倫理學，但對於醫療實踐多是粗淺地提及甚至摻雜一些醫學專業、行業外人員對醫療行業的錯誤認知，難以對經典案例或實時案例做出客觀、精準的分析。教學單位應該幫助完善任課教師的知識結構，切實了解臨床實踐和醫學科研，或者聘請有相當醫學倫理素養的醫學從業人員參與教學。對於有條件的高等院校可以組建醫學倫理教研室，培養專門的醫學倫理教學隊伍，有利於學科的細化優化發展。
2.臨床教學中的醫學倫理學體現。臨床教學包括理論教學和實踐教學，課程安排在本科教育的最後兩年，醫學倫理學理念需要貫穿整個臨床教學過程。首先任課教師需要有意識地在理論講學過程中提及醫學倫理學的東西，讓學生能把前期的學習內容聯繫到臨床專業課中來。學生在課堂病例討論、見習報告、日常答疑等教學活動中的醫學倫理意識體現可以納入教學評價的指標，教師做出及時的反饋和鼓勵。再到實踐教學尤其是臨床實習階段，帶教教師需要點明醫療活動中是如何體現醫學倫理的，比如病情告知書和各項診療操作的知情同意書的簽署，為何要簽署這些文件，這些文件對醫患雙方權利和義務的意義所在；遇到醫患矛盾或醫療糾紛時，能儘量引導學生進行多元角度的分析是真正的倫理學難題還是其他，如何預防避免類似的矛盾和糾紛。更高標準的做法是能夠根據不同的臨床學科特點，進行有針對性的醫學倫理素質培養，比如在主要面對未成年人和其法定代理人的兒科，注意臨床活動中的兒童保護，尤其是兒童隱私的保護，對可能受到不法傷害和家庭暴力兒童的保護[7]。
3.臨床科研中的醫學倫理學體現。臨床科研中的醫學倫理問題主要集中在科研選題、科研中的知情同意、科研實踐中受試者的利益保護三個環節。在近年國家鼓勵大學生科研創新的大背景下，醫學本科生有越來越多的機會參與科研活動。對於正在接受醫學倫理學教育且在科研活動中不占主要地位的本科生而言，主要是指導科研選題的價值導向。對於系統接受科研訓練和進行科研實踐的研究生而言，醫學倫理意識的重要性更突出。學校和醫院需要讓研究生了解醫學科研倫理審查制度和倫理委員會的職能，注意引導學生對科研實驗動物的認識和愛護，對人類受試者人權的尊重與保護，提高學生的道德情感培養。
關鍵詞：醫學倫理；醫學教育；醫學生
中圖分類號：G642.0文獻標誌碼：A文章編號：1674-9324（2019）25-0232-02
2018年國內外相繼發生了一些醫學科研事件，或許公眾熱議，或許行業內熱議，有部分事件的討論點集中在了醫學倫理學上。這可能是繼「安樂死」後，醫學倫理話題再度被聚焦。
一、醫學倫理學的一般概述
醫學倫理學是倫理學的一個分支，用於評價人類的醫療行為和醫學研究是否符合人類社會倫理道德，解決醫療實踐和發展過程中出現的醫學道德問題和道德現象[1]。醫學倫理是國際醫學教育組織關於「全球醫學教育最基本要求」的主要內容之一。醫學倫理相關的問題並非今日才有，它伴隨著人類的醫療行為而生，討論醫患關係、醫務人員之間關係、醫務人員與社會的關係、醫學與社會的關係[1]，其外延交叉了對醫生的道德規範等。我國古代在《黃帝內經》中有關於「病為本，工為標」的討論，西方有《希波克拉底誓言》，而醫學倫理學學科的正式形成是在19世紀初，到19世紀80年代被納入西方醫學教育的主流，我國醫學教育納入這門學科較晚，20世紀80年代後期開始有一些院校設置這門課程[2]，到現在雖然大部分醫學院校有開課，多屬於「限選」或「任選」課程性質，授課時多為泛泛其談，甚少聯繫臨床科研實踐，總體仍處於邊緣學科位置。不少醫學生、醫務工作者，對醫學倫理和醫師道德混淆不清。
二、醫學倫理學對於科研和臨床的重要性
隨著現代科學技術水平的不斷突破，多學科交融發展，國家、社會對醫生的要求也不僅止於傳統的「看病治病」，越是大型的醫院、醫學院，醫生的科研任務越重。很多醫學科研問題來自臨床，是為了解決臨床問題，醫學最終是要服務於社會，服務於「人」。醫學大數據時代來臨，各方醫院、研究所合作不斷增多、加深，伴隨的醫學倫理問題也在不斷增多、細化，基因診斷、免疫治療、器官移植等高新技術領域更容易出現爭議。所有進行到臨床應用階段的科學研究，都必然面對醫學倫理的問題，反推回去，此類科研課題在進行研究探討的第一步，應該是探討倫理允不允許。這裡的允不允許，既是社會道德價值評價，也是法律範圍評價。筆者在和某些同行及醫學生交流一些話題事件時，其第一反應都是相關技術有突破了嗎或者相關技術是什麼，並沒有足夠意識到該事件已經存在或潛在存在的最大爭議。有些同行的科研課題申報失敗，也不太能理解來自倫理委員會方面的駁回意見。
醫學倫理意識的淡薄和倫理決策力缺乏所導致的問題不僅僅體現在醫學科研上，也會導致臨床工作開展困難。眾所周知，國內醫療環境數年來都比較緊張，主要集中表現為醫患關係緊張。醫患關係本質是一種倫理關係，是醫學倫理學的核心問題。不可避免的潛在醫療活動風險，醫患雙方知識壁壘，患者決定權和醫生裁量權的拉鋸，是必然會造成醫患矛盾的。而數年來，隨著社會轉型期社會價值觀多元化，醫患平等的共識基礎薄弱，一方面患者決定意識的不斷提高導致醫患權利衝突銳化，另一方面醫方人文關懷缺乏，醫生和醫院過於追求功利而忽視患方權益導致醫療矛盾和糾紛頻發[3，4]。在醫療糾紛解決過程中，患方申訴制度得不到保障，可能導致維權過度，醫療糾紛通常直接訴諸法律而缺少倫理手段調解[4，5]。在每一次醫療矛盾和糾紛中，不難看到醫患雙方對己方立場的偏袒，雙方對彼此的信任度在不斷流失，背後反映的本質是醫學倫理學的缺失，對醫患關係認識不清。
三、如何培養醫學生的醫學倫理思維
綜上，有正確的醫學倫理意識，有一定的倫理決策力，建立醫學倫理思維是培養適應現代醫學模式下醫生的內在需求和基本要求，這種培養是從醫學生階段就必須開始的。
1.醫學倫理學課程設置及師資培養。首先要提高課程在本科醫學教育中的位置，定位在醫學專業基礎課，強調醫學倫理學在整個醫學學習中的重要性。對於主要的臨床專業（如臨床專業、中醫臨床專業、中西醫結合臨床專業）建議設置成必修，分支的臨床相關專業設置成限選。其次，教師的價值導向對學生有非常重要的引導作用，教學質量好壞高低和教師隊伍水平直接相關。好的醫學倫理學要面對當代社會道德價值多元化的現實，必須和醫學有深度交流，參與醫學道德建設中[6]。目前國內醫學院對醫學倫理學課程多定位在人文思修課，多由非醫學專業背景的教師授課，可以講倫理學，但對於醫療實踐多是粗淺地提及甚至摻雜一些醫學專業、行業外人員對醫療行業的錯誤認知，難以對經典案例或實時案例做出客觀、精準的分析。教學單位應該幫助完善任課教師的知識結構，切實了解臨床實踐和醫學科研，或者聘請有相當醫學倫理素養的醫學從業人員參與教學。對於有條件的高等院校可以組建醫學倫理教研室，培養專門的醫學倫理教學隊伍，有利於學科的細化優化發展。
2.臨床教學中的醫學倫理學體現。臨床教學包括理論教學和實踐教學，課程安排在本科教育的最後兩年，醫學倫理學理念需要貫穿整個臨床教學過程。首先任課教師需要有意識地在理論講學過程中提及醫學倫理學的東西，讓學生能把前期的學習內容聯繫到臨床專業課中來。學生在課堂病例討論、見習報告、日常答疑等教學活動中的醫學倫理意識體現可以納入教學評價的指標，教師做出及時的反饋和鼓勵。再到實踐教學尤其是臨床實習階段，帶教教師需要點明醫療活動中是如何體現醫學倫理的，比如病情告知書和各項診療操作的知情同意書的簽署，為何要簽署這些文件，這些文件對醫患雙方權利和義務的意義所在；遇到醫患矛盾或醫療糾紛時，能儘量引導學生進行多元角度的分析是真正的倫理學難題還是其他，如何預防避免類似的矛盾和糾紛。更高標準的做法是能夠根據不同的臨床學科特點，進行有針對性的醫學倫理素質培養，比如在主要面對未成年人和其法定代理人的兒科，注意臨床活動中的兒童保護，尤其是兒童隱私的保護，對可能受到不法傷害和家庭暴力兒童的保護[7]。
3.臨床科研中的醫學倫理學體現。臨床科研中的醫學倫理問題主要集中在科研選題、科研中的知情同意、科研實踐中受試者的利益保護三個環節。在近年國家鼓勵大學生科研創新的大背景下，醫學本科生有越來越多的機會參與科研活動。對於正在接受醫學倫理學教育且在科研活動中不占主要地位的本科生而言，主要是指導科研選題的價值導向。對於系統接受科研訓練和進行科研實踐的研究生而言，醫學倫理意識的重要性更突出。學校和醫院需要讓研究生了解醫學科研倫理審查制度和倫理委員會的職能，注意引導學生對科研實驗動物的認識和愛護，對人類受試者人權的尊重與保護，提高學生的道德情感培養。
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