作者：曹鵬，梁裕，龔耀成，鄭濤， 張興凱， 吳文堅
【摘要】［目的］探討並評估在下頸椎骨折脫位伴關節突交鎖時安全、簡便和有效的 治療 策略。［ 方法 ］對16例創傷性下頸椎骨折脫位伴關節突交鎖的患者於清醒狀態及X線透視機監視下先行早期持續閉合顱骨牽引復位。所有患者在治療前均行X線片和MRI/CT檢查及ASIA神經功能評級。持續閉合牽引復位時行動態ASIA神經功能評級及X線透視機監視。損傷至開始牽引復位的間隔平均為31 h（6～52 h）。復位成功後維持顱骨牽引並擇期行頸前路或頸前後路聯合手術。9例患者於復位成功後再次行MRI掃描。［結果］治療前MRI顯示分別有8例和5例患者存在脫位節段的椎間盤突出和損壞；ASIA神經功能評級分別為：C級7例，D級5例, E級4例。16例患者均閉合復位成功且無一例出現神經功能惡化。復位成功後再次MRI掃描顯示：6例脫位節段的椎間盤突出中有2例接近自動回納，4例仍維持原樣；3例脫位節段的椎間盤損壞中有2例維持原樣，另1例轉變為椎間盤突出。平均牽引重量為19 kg（10～32 kg），平均牽引時間為53 min（30～135 min）。［結論］當患者處於清醒及檢體合作的狀態下通過動態神經功能評級及X線透視機監視，對下頸椎骨折脫位伴關節突交鎖行早期持續閉合顱骨牽引復位，擇期根據全身及局部狀況行頸前路或頸前後路聯合手術是一種安全、簡便和有效的治療策略。
【關鍵詞】下頸椎骨折脫位； 關節突交鎖； 早期持續閉合牽引復位； 治療策略
The rapeutic options to treate subaxial cervical fracturedislocation with lockedfacet∥
Abstract：［Objective］To evaluate a simple,safty and effective therapeutic option to treate subaxial cervical fracturedislocation with lockedfacet .［Method］With the patients bEing awake and supervized under Xray fluoroscopy,the authors used the early and continued closed skull tractionreduction to treate 16 cases of traumatic subaxial cervical fracturedislocation with lockedfacet. Before the beginning of the treatment, all the patients were taken for Xray plain films and MRI/CT examinations as well as American Spinal Injury Association(ASIA) neurological function grade. The dynamic ASIA neurological function scale and Xray fluoroscopy examnations were asked during the skull traction–reduction procedures.The average interval from the traumatic events to begin to skull traction–reduction was 31 hours(652 hours). The authors would continue the skull traction to maintain the anatomy position as soon as they succeeded in reducing the dislocation with lockedfacet,forthmore they would take the anterior operation or combinations with anterior and posterior operations during the best condition. ［Result］The MRI scans showed that there were 8 disc hernations and 5 disc disruptions at the dislocation levels before traction–reduction procedures. The ASIA scale were 7 grade C, 5 grade D and 4 grade E, respectively. All the 16 cases succeeded in reduction as well as no neurological deterioration occurred. The postreduction MRI scans showed that 2 disc herations had converted to nearly normal disc position and another 4 disc hernations remained unchanged. Accordingly, 2 disc disruption remained unchanged and another case had converted to disc hernation. The average traction wEIght was 19 kg(10～32 kg) and average traction time was 53 minutes(30～135 minutes).［Conclusion］Under the intensive dynamic ASIA neurological function grade and XRay fluoroscopy examnations, with the patients being awake and cooperation, the early and continued closed skull tractionreduction and then performing elective anterior or anteriorposterior surgery depending on the patient's overall and local status to treate subaxial cervical fracturedislocation with lockedfacet is safe and effective.
Key words：subaxial cervical fracturedislocation; lockedfacet; early and continued closed tractionreduction; therapeutic options
下頸椎的骨折脫位常伴有單側或雙側的關節突交鎖，由於可能同時伴有脫位節段的椎間盤突出和損壞，在解鎖並復位下頸椎時因脊髓受壓常會出現神經功能的加重和惡化[1-4]。有作者認為在此情況下應採用前路切開減壓，復位及融合固定,不推薦使用閉合牽引復位或後路切開復位固定[1,5-6]。但不同的治療中心有不同的治療理念和措施。1998年1月～2005年11月，本院骨科對16例神經功能正常或部分神經功能損傷的創傷性頸椎骨折脫位伴關節突交鎖的患者，先行早期持續閉合顱骨牽引復位，擇期行頸前路或頸前後路聯合內固定融合術，獲得了滿意的療效。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
本組共16例，男11例，女5例；年齡26～52歲，平均36歲。其中，單關節突交鎖6例，雙關節突交鎖10例，同時伴關節突和/或後弓骨折9例。C4、5，C5、6，C6、7骨折脫位分別為6例、8例和2例。所有患者在治療前均行X線片和MRI/CT檢查及ASIA神經功能評級。
1.2 治療方法
16例患者在生命體徵穩定並完成影像學檢查（X線片，MRI/CT）後被送入手術室。損傷至開始牽引復位的間隔平均為31 h（6～52 h）。局麻下置入顱骨牽引，牽引復位前完成並記錄ASIA神經功能評級（對ASIA評級為C級和D級的患者立即給予大劑量甲基強的松龍衝擊治療[7]), 持續閉合牽引復位並動態檢查神經功能，C型臂X線透視機監視復位情況。牽引復位過程中患者處於清醒和檢體配合狀態下。開始的牽引重量從平均每個椎體1.5 kg起，逐漸加大重量。若牽引中出現神經根刺激症狀則立即減輕重量並調整頸部位置。平均牽引重量為19 kg（10～32 kg），平均牽引時間為53 min（30～135 min）（圖1～4）。復位成功後維持顱骨牽引，重量為4～6 kg。擇期行頸前路或頸前後路聯合內固定融合術。9例病人於復位成功後再次行MRI掃描。
圖1 治療前頸椎MRI掃描顯示：C6、7骨折脫位伴關節突交鎖，C6、7創傷性椎間盤突出，脊髓潛在受壓（略）
圖2 治療前頸椎X線片顯示：C6、7骨折脫位伴關節突交鎖 （略）
圖3 閉合牽引復位成功後C臂X線：頸椎斜位透視顯示：C6、7骨折脫位已糾正，C6棘突及C7單側上關節突骨折（略）
圖4 閉合牽引復位成功後X線片頸椎側位片顯示：C6、7骨折脫位已糾正，但C6、7節段間不穩定，頸椎整體排列欠佳（略）
2 結果
治療前MRI顯示分別有8例、5例病人存在脫位節段的椎間盤突出和損壞；ASIA神經功能評級分別為：C級7例，D級5例, E級4例。復位成功後無1例出現神經功能惡化。復位過程中及復位後會有一過性或暫時性的神經根刺激症狀。復位成功後再次MRI掃描顯示：6例脫位節段的椎間盤突出中有2例接近自動回納，4例仍維持原樣；3例脫位節段的椎間盤損壞中有2例維持原樣，另1例轉變為椎間盤突出。擇期內固定融合術後ASIA神經功能評級有不同程度的提高（7例C級中有5例變為D級，另2例變為E級；5例D級中有3例變為E級，另2例仍為D級）
3 討論
對下頸椎骨折脫位伴關節突交鎖的治療 目前 仍存在爭論。常用的方法包括：閉合牽引或手法復位外固定；閉合牽引復位後行頸前路、頸後路或聯合入路內固定術；後路關節突解鎖復位內固定術；前路減壓，復位內固定術或先前路減壓、後路復位內固定，最後再行前路內固定（前－後－前入路手術）。
閉合牽引或手法復位外固定是最古老和傳統的方法。難以復位的可能性，復位中可能出現的神經功能惡化，長期臥床或外固定所帶來的併發症以及後期較高的頸後凸畸形是其突出的缺點[8]。隨著 現代 內固定和外 科技 術的 發展 ，其運用範圍已越來越小。
後路關節突解鎖復位內固定術的優點是明顯的，可復位任何有關節突交鎖的下頸椎骨折脫位[9]並具有較優越的生物力學優勢[10,11]。但其最大的危險在於當術前存在較大的創傷性椎間盤突出時復位並重新排列下頸椎時可能會出現災難性的神經功能惡化[1,11-12]。
當術前存在較大的創傷性椎間盤突出時， 理論 上閉合牽引復位時也可能會出現後路手術時相同的神經學併發症，並且復位後新的創傷性椎間盤突出或創傷性椎間盤損壞增加了這種可能性[13,14]。
基於以上原因，越來越多的作者傾向於前路減壓突出的椎間盤對脊髓已造成的或潛在的壓迫，同時行前方復位內固定[1,4,15]。前方復位內固定減少了復位時創傷性椎間盤突出所帶來的災難性的神經功能惡化的可能性，減少了因入路創傷造成的術後疼痛，獲得了單節段的椎間固定。但其需要較高的手術技巧和特殊的復位器械，相對較低的生物力學穩定性（不適合嚴重骨質疏鬆的病人），因術前行MRI檢查搬動病人時的潛在風險以及相對延遲的手術復位時間所帶來的危害是其缺點。對經前方無法復位的關節突交鎖不得不行前－後－前入路手術，增加了手術的時間和費用，也增加了手術的創傷和風險[11,12]。
轉貼於論文聯盟 http://www.lwlm.com
【摘要】［目的］探討並評估在下頸椎骨折脫位伴關節突交鎖時安全、簡便和有效的 治療 策略。［ 方法 ］對16例創傷性下頸椎骨折脫位伴關節突交鎖的患者於清醒狀態及X線透視機監視下先行早期持續閉合顱骨牽引復位。所有患者在治療前均行X線片和MRI/CT檢查及ASIA神經功能評級。持續閉合牽引復位時行動態ASIA神經功能評級及X線透視機監視。損傷至開始牽引復位的間隔平均為31 h（6～52 h）。復位成功後維持顱骨牽引並擇期行頸前路或頸前後路聯合手術。9例患者於復位成功後再次行MRI掃描。［結果］治療前MRI顯示分別有8例和5例患者存在脫位節段的椎間盤突出和損壞；ASIA神經功能評級分別為：C級7例，D級5例, E級4例。16例患者均閉合復位成功且無一例出現神經功能惡化。復位成功後再次MRI掃描顯示：6例脫位節段的椎間盤突出中有2例接近自動回納，4例仍維持原樣；3例脫位節段的椎間盤損壞中有2例維持原樣，另1例轉變為椎間盤突出。平均牽引重量為19 kg（10～32 kg），平均牽引時間為53 min（30～135 min）。［結論］當患者處於清醒及檢體合作的狀態下通過動態神經功能評級及X線透視機監視，對下頸椎骨折脫位伴關節突交鎖行早期持續閉合顱骨牽引復位，擇期根據全身及局部狀況行頸前路或頸前後路聯合手術是一種安全、簡便和有效的治療策略。
【關鍵詞】下頸椎骨折脫位； 關節突交鎖； 早期持續閉合牽引復位； 治療策略
The rapeutic options to treate subaxial cervical fracturedislocation with lockedfacet∥
Abstract：［Objective］To evaluate a simple,safty and effective therapeutic option to treate subaxial cervical fracturedislocation with lockedfacet .［Method］With the patients bEing awake and supervized under Xray fluoroscopy,the authors used the early and continued closed skull tractionreduction to treate 16 cases of traumatic subaxial cervical fracturedislocation with lockedfacet. Before the beginning of the treatment, all the patients were taken for Xray plain films and MRI/CT examinations as well as American Spinal Injury Association(ASIA) neurological function grade. The dynamic ASIA neurological function scale and Xray fluoroscopy examnations were asked during the skull traction–reduction procedures.The average interval from the traumatic events to begin to skull traction–reduction was 31 hours(652 hours). The authors would continue the skull traction to maintain the anatomy position as soon as they succeeded in reducing the dislocation with lockedfacet,forthmore they would take the anterior operation or combinations with anterior and posterior operations during the best condition. ［Result］The MRI scans showed that there were 8 disc hernations and 5 disc disruptions at the dislocation levels before traction–reduction procedures. The ASIA scale were 7 grade C, 5 grade D and 4 grade E, respectively. All the 16 cases succeeded in reduction as well as no neurological deterioration occurred. The postreduction MRI scans showed that 2 disc herations had converted to nearly normal disc position and another 4 disc hernations remained unchanged. Accordingly, 2 disc disruption remained unchanged and another case had converted to disc hernation. The average traction wEIght was 19 kg(10～32 kg) and average traction time was 53 minutes(30～135 minutes).［Conclusion］Under the intensive dynamic ASIA neurological function grade and XRay fluoroscopy examnations, with the patients being awake and cooperation, the early and continued closed skull tractionreduction and then performing elective anterior or anteriorposterior surgery depending on the patient's overall and local status to treate subaxial cervical fracturedislocation with lockedfacet is safe and effective.
Key words：subaxial cervical fracturedislocation; lockedfacet; early and continued closed tractionreduction; therapeutic options
下頸椎的骨折脫位常伴有單側或雙側的關節突交鎖，由於可能同時伴有脫位節段的椎間盤突出和損壞，在解鎖並復位下頸椎時因脊髓受壓常會出現神經功能的加重和惡化[1-4]。有作者認為在此情況下應採用前路切開減壓，復位及融合固定,不推薦使用閉合牽引復位或後路切開復位固定[1,5-6]。但不同的治療中心有不同的治療理念和措施。1998年1月～2005年11月，本院骨科對16例神經功能正常或部分神經功能損傷的創傷性頸椎骨折脫位伴關節突交鎖的患者，先行早期持續閉合顱骨牽引復位，擇期行頸前路或頸前後路聯合內固定融合術，獲得了滿意的療效。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
本組共16例，男11例，女5例；年齡26～52歲，平均36歲。其中，單關節突交鎖6例，雙關節突交鎖10例，同時伴關節突和/或後弓骨折9例。C4、5，C5、6，C6、7骨折脫位分別為6例、8例和2例。所有患者在治療前均行X線片和MRI/CT檢查及ASIA神經功能評級。
1.2 治療方法
16例患者在生命體徵穩定並完成影像學檢查（X線片，MRI/CT）後被送入手術室。損傷至開始牽引復位的間隔平均為31 h（6～52 h）。局麻下置入顱骨牽引，牽引復位前完成並記錄ASIA神經功能評級（對ASIA評級為C級和D級的患者立即給予大劑量甲基強的松龍衝擊治療[7]), 持續閉合牽引復位並動態檢查神經功能，C型臂X線透視機監視復位情況。牽引復位過程中患者處於清醒和檢體配合狀態下。開始的牽引重量從平均每個椎體1.5 kg起，逐漸加大重量。若牽引中出現神經根刺激症狀則立即減輕重量並調整頸部位置。平均牽引重量為19 kg（10～32 kg），平均牽引時間為53 min（30～135 min）（圖1～4）。復位成功後維持顱骨牽引，重量為4～6 kg。擇期行頸前路或頸前後路聯合內固定融合術。9例病人於復位成功後再次行MRI掃描。
圖1 治療前頸椎MRI掃描顯示：C6、7骨折脫位伴關節突交鎖，C6、7創傷性椎間盤突出，脊髓潛在受壓（略）
圖2 治療前頸椎X線片顯示：C6、7骨折脫位伴關節突交鎖 （略）
圖3 閉合牽引復位成功後C臂X線：頸椎斜位透視顯示：C6、7骨折脫位已糾正，C6棘突及C7單側上關節突骨折（略）
圖4 閉合牽引復位成功後X線片頸椎側位片顯示：C6、7骨折脫位已糾正，但C6、7節段間不穩定，頸椎整體排列欠佳（略）
2 結果
治療前MRI顯示分別有8例、5例病人存在脫位節段的椎間盤突出和損壞；ASIA神經功能評級分別為：C級7例，D級5例, E級4例。復位成功後無1例出現神經功能惡化。復位過程中及復位後會有一過性或暫時性的神經根刺激症狀。復位成功後再次MRI掃描顯示：6例脫位節段的椎間盤突出中有2例接近自動回納，4例仍維持原樣；3例脫位節段的椎間盤損壞中有2例維持原樣，另1例轉變為椎間盤突出。擇期內固定融合術後ASIA神經功能評級有不同程度的提高（7例C級中有5例變為D級，另2例變為E級；5例D級中有3例變為E級，另2例仍為D級）
3 討論
對下頸椎骨折脫位伴關節突交鎖的治療 目前 仍存在爭論。常用的方法包括：閉合牽引或手法復位外固定；閉合牽引復位後行頸前路、頸後路或聯合入路內固定術；後路關節突解鎖復位內固定術；前路減壓，復位內固定術或先前路減壓、後路復位內固定，最後再行前路內固定（前－後－前入路手術）。
閉合牽引或手法復位外固定是最古老和傳統的方法。難以復位的可能性，復位中可能出現的神經功能惡化，長期臥床或外固定所帶來的併發症以及後期較高的頸後凸畸形是其突出的缺點[8]。隨著 現代 內固定和外 科技 術的 發展 ，其運用範圍已越來越小。
後路關節突解鎖復位內固定術的優點是明顯的，可復位任何有關節突交鎖的下頸椎骨折脫位[9]並具有較優越的生物力學優勢[10,11]。但其最大的危險在於當術前存在較大的創傷性椎間盤突出時復位並重新排列下頸椎時可能會出現災難性的神經功能惡化[1,11-12]。
當術前存在較大的創傷性椎間盤突出時， 理論 上閉合牽引復位時也可能會出現後路手術時相同的神經學併發症，並且復位後新的創傷性椎間盤突出或創傷性椎間盤損壞增加了這種可能性[13,14]。
基於以上原因，越來越多的作者傾向於前路減壓突出的椎間盤對脊髓已造成的或潛在的壓迫，同時行前方復位內固定[1,4,15]。前方復位內固定減少了復位時創傷性椎間盤突出所帶來的災難性的神經功能惡化的可能性，減少了因入路創傷造成的術後疼痛，獲得了單節段的椎間固定。但其需要較高的手術技巧和特殊的復位器械，相對較低的生物力學穩定性（不適合嚴重骨質疏鬆的病人），因術前行MRI檢查搬動病人時的潛在風險以及相對延遲的手術復位時間所帶來的危害是其缺點。對經前方無法復位的關節突交鎖不得不行前－後－前入路手術，增加了手術的時間和費用，也增加了手術的創傷和風險[11,12]。
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